高粱：医改应往哪里去——回归医疗公益性

 

 

        原题：高梁：没有健康哪有小康——全面深化中国医改研讨会综述

 

　　 2009年启动的新一轮医疗改革，明确医改的目的是维护人民健康权益，要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。十八大文件也明确了这一精神。 本轮医改已实现了基本医保全覆盖，基层公共卫生体系建设有很大发展。但是，公立医院沿袭多年的创收机制导致的看病贵和医患矛盾，以及药品供应和药价等问题并未好转。多年形成的利益格局已成为医改的阻力。医疗服务业的特殊性，决定了医疗的公益性目标不可能由市场化实现，政府应当承担责任。在继续改革深化中，要坚持2009年以来医改的基本原则和总体布局，纠正片面强调“社会办医”的倾向，把公立医院回归公益性改革作为推进整体医改的核心，注重改革的系统性和协同性。

 

 

 

3月1日下午，由中信改革和发展研究基金会、北京大学、清华大学、经济导刊发起的“中信学人茶叙”，举办了“没有健康哪有小康——全面深化中国医改”研讨会。会议由北京大学的李玲教授主持。多名医改专家和经济学、政治学、社会学领域的专家参会，对医疗体制和医改方向等问题进行深入探讨。

 

中国医疗卫生体制的主要问题在哪里       

 

2009年是我国卫生领域的一个重要时点。中央发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以人民健康权益、建设基本制度为关键词成为新一轮医改开端。

 6年的医改取得了不少成就。但是，群众看病难（特别在大城市）、看病贵仍是不争的事实，医患矛盾也没见好转。“两会”期间，医改再次成为社会关注的一个热点。大众的的意见是检验医疗改革的第一标准。那么，我们医疗卫生领域的主要问题是什么？改革的目标是什么，到底遇到了什么样的阻力？

 一些媒体追热点，片面放大了“社会办医、转诊”等问题。这些问题当然要关注，但不可忽视医疗改革最需要解决的问题，不可忽视建设医疗制度体系这一基础工作。医改的本质是为了人民群众的健康，简单沿用“打破垄断、引入竞争”的市场化思维，在医疗领域不是解决问题的途径。

专家认为：要遵循正确的原则，不能把已经定下来的好的改革框架置之不顾，盲目追风。要总结经验、找出现有体制的症结，继续全面深化改革，下决心革除弊端。

 

SARS的警示：唯市场的医改基本不成功

 

 

2003年5月16日，大批抗“非典”物资运往小汤山医院

 

2003年震动全国的“非典”，成为反思此前医疗改革的契机。

 计划经济时期，我国在城市实行国营单位公费医疗，在农村推广合作医疗。这体现了低收入时代公益性医疗卫生的特点：尽力扩大医疗服务覆盖面，但因财力所限，实行了“单位福利制”。随着时间推移，其中的大锅饭、养懒人等弊病也日益显现。

改革开放初，在公立医院推行“以药养医”创收、职工收入和绩效挂钩等措施。在农村，合作医疗基本瘫痪。而社会医保制度到20世纪90年代才起步。

公立医院的实行创收机制，使它走进了一个怪圈。医院只认钱不认人、看病贵、医患矛盾等问题日益突显；群众反映强烈，政府压力也很大。

“非典”之后，根据医疗系统的调查：当时城市医保覆盖率只有20%，农村参加社会医保的人不到5%，医疗服务的满足程度主要取决于个人的身份和财力。全国患病的人中，49%应看病没看病，32%应住院没住院，70%的住院病人因无力支付医药费提早出院。有限的医疗卫生资源都集中在城市和“高精尖”领域；公立医院给病人多开药、多检查，浪费医疗资源，增加人民经济负担，追求收益最大化。

此时，中央提出“科学发展观”，强调关注民生。2005年，国务院发展研究中心的一份研究报告认为“医改基本不成功”，引起有关各方激烈的争论。目前医疗体制的问题，是市场机制不够吗？由此，医改的方向，是市场化还是公益性，是追求效益还是保障人民健康？

2006年，中央形成了基本意见。十七大报告提出：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，健康关系千家万户幸福；要坚持公共医疗卫生的公益性质。这一精神也体现在十八文件中。2009年，发布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了医改的宗旨是“维护人民健康权益”，重申了十七大文件的精神；并就医改的各个主要方面，做出了比较全面的规划。

 

2009以来医改的成就和缺陷

 

 

患者到药房取药

 

覆盖全民的基本医疗卫生体系包含五个方面：基本的医疗保障体系、医疗服务体系、公共卫生服务体系、药品保障供应体系，以及监管体系。俗称“医保、医院、医药”。

专家们指出，几年来医改取得了明显成就，但医改的五项制度建设仍面临不少急需解决的问题。一些方面的改革严重滞后。继续深化改革和完善制度的任务还很艰巨。

 

医改取得了明显成绩

 

医保基本实现全覆盖。这些年，医保筹资水平、保障水平不断提高。2000年正规社会医保覆盖面约10%，2005年15%左右。现在，不同形式的医疗保险覆盖了99%的人群。10年内实现了城乡居民基本医疗保险全覆盖，世界卫生组织认为，中国在这方面创造了奇迹。虽然保障水平还不高，运行中还存在问题。

基层公共卫生体系建设发展很快。我们接受了“非典”教训，注重预防为主。各级政府相继投入资金，多年没有落实的城乡基层公共卫生体系建起来了，解决了“有无”问题。政府每年为13亿人每人平均提供40元公共卫生服务补助，包括若干种免费服务项目，如高血压、糖尿病等慢性非传染病的监测、农村免费体检等。现在的问题，一是管理没跟上，跑冒滴漏多。账目水分大，有些机构拿了钱造假报销；二是服务还不到位，广大群众对这一免费服务没有获得感。

 

医疗服务量迅速增长。目前（2014）全国门诊量约76亿人次，住院病人超过2亿（2007年门诊量42亿，住院人数7千万）。美国平均每人每年看病4.2次，我国超过5次。美国住院病人占人口比例，最高年份10%，我们是14.7%。我国的医疗技术基本已和世界先进水平持平，但付得起高水平医疗费用的人很少，虽然医保可以报一部分。

门诊和住院服务增长这么快，但医生、护士和床位没有同步增加，超负荷工作。我们的医疗成就是靠医护人员辛勤劳动换来的。医疗体系的负担极不平衡，北京医院门诊病人近40%是外地人，住院的50%多是外地人。医生的工资水平差距很大。

成绩的另一面往往是问题。过去10年，高血压病人增加了1倍，糖尿病病人增加了5倍。我们忙着扩大医院，没有把主要精力去防治群众的常见病。

 

“医保、医院、医药”改革任重道远

 

医保制度不完善，监管水平低。

第一是在农民、城市居民和一些职业人群之间，医保资金筹集和保障水平的差距较大，报销范围小，自付比例在34%以上（国际公认的合理水平是财政、医保、个人支付比例3：5：2）。第二是医保支出增长太快，远超医保筹资的速度。2008年全国医疗费用总支出1.2万亿元，2014年达到3.6万亿。过去3年，医保费用支出平均每年增长13.6%，是GDP增速的1.6倍，难以控制。很明显，如果公立医院仍以“以药补医”、过度提供医疗服务以追求盈利，再大的医保蛋糕也经不起这么快的消耗。

对医保费用和医疗机构的监管水平低。社会上骗保现象较多，有人收集别人的医保卡、造假病例报销，两边分成；有人持卡到医院拿药转卖给药贩子，甚至有药贩子联手集中大品种药转卖给药厂。需要建立统一监管机制，严格执行监管规定，提高医保监管水平。  

 

公立医院改革出现反向趋势。

 

专家们认为，目前最大的问题，是医疗服务系统改革滞后。医改文件指出，医疗机构坚持公益性质，以公立医疗为主导，鼓励社会发展；公立医院的离退休费用由财政负担。到2014年，财政经费在公立医院费用支出中只占7-9%，离退休费用的相当部分还是靠医院以创收来解决。

这些年，几个城市进行公立医院改革试点，但目标不明确、思路不一致。或产权改革，或提升服务质量，或“四个分开”（管办分开、政事分开、盈利非盈利分开、医药分开）。一些改革措施专注枝节问题。如调整医院服务价格、解决以药补医，规定三甲医院的药费控制在50%以下。但总量支出不控制，结果医院拼命给病人做检查、把分母做大，以便多开药，这些问题的根子都在于医院以挣钱创收为核心目标。  

改革开放前，公立医院的经费大部分由财政支持。1954年实行“以药养医”，规定医院药价在批发价之上增加10%，当时医生开处方和本人工资无关，所以没有药费上涨的问题。20世纪80年代“以药养医”本是为缓解财政困难，但短期政策变成了长期政策。我国公立医院职工已经30多年不吃皇粮了，个人的各项工资性收入完全靠服务收费。

简单照搬企业改革的办法，让医院到市场上赚钱，背离了“非营利机构”的性质，必然导致医患之间对立。医务人员的利益最大化，就要开大方，让病人多吃药、多检查、多生病；老百姓的利益是重预防，少生病，合理用药。医患之间利益与目标的对立，是不合理的体制造成的，不能全怪医护人员。

让医院赚钱，显然是多数老百姓看不起病的主要原因。有一个时期，甚至还要让公立医院交税。现在一些地方的公立医院还是政府的钱袋子。前几年，各地以发展的名义，要公立医院大搞设施建设，将大部分投资费摊入医疗费，让病人承担。这是2012年以来医疗费用增长持续高于人均GDP增长的原因。这严重地侵蚀了其他领域发展的成果和医保资金。

当前，公立医院的改革处在十字路口，至今并没有形成大家认可的体制模式。专家们说，今天我们的公立医院哪一家是不营利的，公益性到底体现在哪里？国外的公立医院不是这样办的。两年前世界银行调查，得出一个结论：中国没有一家真正意义上的公立医院，连他们都看不下去了。

 

药品供应和药价是老大难问题

 

医改文件要求：药品供应要建立基本药物制度。要按广大群众健康的基本需求和国家的经济承受能力，合理确定目录；用招标方式确定一批基本药物的生产企业，对定点企业给一定的税费优惠，国家控制基本药物价格。如果暂时不能免费提供，就以成本价向社会提供。

改革至今，已编制了包括520种基本药物的目录，然而基本药物制度对人民用药公平的作用不大，药价贵的问题依然不能解决。有关部门出台了规范药品采购的规定，对问题的针对性并不明显。

有专家指出：大陆的公立医院和香港的公立医院，同规格、同厂家的药品，大陆药价一般是香港的10倍。比如我们的某种药，出厂价18元，到医院180元，加成15%到患者手上就是213元。香港公立医院价直接统一向药厂招标，出厂价15元，到医院也就是20元。大陆的耗材（导管、支架等）比台湾贵7-14倍，因为台湾统一向厂家采购。

这么高的差价到哪里去了？首先是药厂的成本增加了。我们有200-300万医护人员，医药代表也是300万。每年近百万大中专医学毕业生，1/3去了药厂和经营企业。价值链的其他差价，成为从药厂到医院各个环节的灰色收入。多年来药品这么大的问题，除前任药监局长郑筱萸被查办之外，没有认真管过。因为药价高了，药厂、医药公司、医院都有好处。一般患者和医保支付方，对药价没有切肤之痛；吃公费医疗的开了进口药，还可以拿去卖。

 

全面客观总结———医改的方向问题

 

 

 

本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性

 

2009年医改遇到了哪些现实的阻力

专家们认为，2009年医改的方向完全正确，方案的架构也很合理。但为什么医改遇到这些困境？“冰冻三尺非一日之寒”，其背后的观念和机制问题是多年积累的，归结为如下：

 第一，改革的理念问题。30多年改革的基本路子是放权、让利、创收。“放”很简单，允许创收也符合一些人的趋利倾向。但本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性。要扭转多年形成的“向钱看”的社会风气，扭转“创收机制”，确实不容易。

第二，医改涉及整体的医疗卫生制度。包括保险制度、服务制度、公共卫生、监督管理等，都需要联动整合，协同推进。医改是新一轮改革的先行者，率先提出了“建制度”的问题。这既需要我们各级各地主持医改的干部具备正确的理念，还要有突出的能力。但这一条件目前还没有完全具备。

第三，由于理解的偏差和多年的惯性，一些相关部门在政策执行中有明显的选择性。公立医院本应该改革创收趋利机制，但却一味将鼓励民营医院、或者公立医院的“混改”作为着力点。

 

分歧在“为什么人”的问题

 

2013年以后，关于医改的争论又热闹起来，在实际中又偏向市场化路子。争论的背后是理念的不同。专家一致表示，必须厘清对医改的基本原则的认识，不能把已经确定的改革框架置之不顾。

医药卫生是一个特殊领域，不能生硬的以一般经济学道理硬套。医疗卫生政策是一项重要的社会政策，不仅是简单的“看病治病”。它关系公平正义，因为医保是社保体系的一部分，好的医疗制度应该有改善收入再分配的功能，政府应该承担责任。

有专家指出：医改的核心是“为什么人”，这是根本的理念，是方向道路问题。建国初期，我们在非常穷困的时候就建起了公共医疗系统和保障系统，迅速提高了人均寿命，普遍改善了社会卫生健康状况，获得全世界的赞誉。毛泽东主席说“把医疗卫生的重点放到农村去”，那时我国80%多的人是农民。有了一切从人民利益出发的政治方向，医改问题就不复杂。

医疗体制改革，改好了得民心，改不好失民心。人的一生躲不过“养小、送老”两件大事，幼有所养、老有所终是基本民生问题。教育要求人生起点的公平，人的生命终点应该有体现公正的尊严。医疗和教育是越来越均等还是越来越不均等，是追求“高端、一流”还是追求老百姓的基本权益，这是根本的方向性问题，决定着民心的向背。

医院是赚钱的还是治病救人的？把医院当作企业办，是受了唯市场论的毒害。古今中外，对医生人格境界的要求总是高于一般人的标准。而我们现在的医院，给病人重复检查，动辄上万；重症病人家属自己搬不动，医护人员却袖手旁观，连西方的私立医院也没有这样的。一些医院到了设警务室的地步，难道还不想想根源是什么？老百姓议论：现在中央政策真好，要是把医院再整顿一下就最好了。

 

医疗的公益性不可能由“市场化”实现，这是医改的前提

 

医疗服务有两个基本特征：医患之间信息高度不对称；医药和医疗服务费用的价格没有弹性。医生可以诱导需求、创造需求；医生对病人几乎有绝对的支配权。

如果没有制约，医院是最容易赚钱的地方。该吃什么药、如何治疗，哪些是必需的，病人都没有选择权，是医生在主导消费。医生想赚钱只需开大处方，病人心甘情愿地接受，还会感谢医生的“好意”，其实很多情况下都是浪费。而我们现在的体制机制，在迎合甚至鼓励医院做这种事。

医药卫生领域具有鲜明的“市场失灵”特征。放任市场机制，只能满足极少数人的需求，和现代社会“医疗保障均等化”的潮流完全相悖。对医药和医疗服务价格必须严控，否则将不断挤占社会其他领域的收益。这是必须澄清的基本理论前提。

 

实行全民医保是国际潮流

 

从国际经验看，由苏联开创的全民免费医疗，二战后已经在英国和欧洲普及。美国早已给低收入人群免费医疗，因而获得道义制高点；现在也推动全民医保。而今日本有公立医疗系统，韩国有，南亚有，中亚有，中国的台湾、香港有，英国有，全欧洲有，拉美有，非洲一些国家也有了。

有人拿撒切尔夫人在医疗服务系统的“市场化改革”说事。但英国只是调整了医院的管理模式（搞内部市场），政府的医疗卫生的责任没有变，老百姓的医疗卫生权益没有变，福利水平没有变。政府对医疗卫生系统的投入不减反增。在奥运会开幕式上，英国极为自豪地展示了其全民免费医疗系统，因为那是一个比美国强得多的系统。

 

片面强调社会办医——不符合医改方向  

 

 

 

全民医保正在普及，为图正在医院收费窗口结算的人们

 

现在有一种认识误区，就是片面解读“深化公立医院改革，鼓励社会办医”，以为社会办医是医改的核心内容或基本途径，是要公立医院“改制”，引入社会资本把公立医院变成营利性医院等等。这不符合2009年以来历次有关中央文件的精神，是指导思想产生偏差，必须纠正。

有一种意见认为，通过社会办医可以促进公立医院改革，其实这两者根本不是一回事。公立医院改革是要更好地发挥公益性，社会办医则是允许社会资本进入、适应多层次医疗需求。公立医院现在的问题是约束激励机制、投资方向出了问题，如果这两点不变，有没有社会办医都有这个问题。所谓私立医院可以发挥“鲶鱼效应”，一帮沙丁鱼里面放条鲶鱼有激励作用，但一帮螃蟹里面放一条鲶鱼，不可能有什么影响。

专家指出，中国社会对民营医院的社会信任度不高。据调查，76.6%的居民更信任公立医院，更信任民营医院的只占3.4%。偏向社会办医可能进一步加剧医疗服务的逐利性。

事业单位改革，应当区分“政府外包公共服务”和“公共服务私有化”这两个概念。有人主张用“加强监管”作为有序推进“服务私有化”的条件。看一下今天社会诚信方面的实际情况，想想数万家医疗机构将需要多大的监管成本，就可以明白，这是一厢情愿。

这两年社会办医越来越热，各路资本，包括一些正规投行、保险公司也兴趣昂然，认为本行业的“春天来临了”。跨行投资者显然缺乏专业能力，民营医院良莠不齐。社会办医应该优先鼓励非营利医院，但现在进入的大量社会资本是以营利为目的，而且出现了“非营利股份制医院”、公立医院参股成混合所有制医院等荒唐现象。股权最主要的就是资产处置权和剩余索取权，非营利医院根本不应该有这两种权利。在社会领域，公共资本的目标是为社会公益服务，而社会资本进来是为赚钱。好像一匹马往东拉、一匹马往西拉，这个车将变成什么样子？

原欧盟主席普罗迪不止一次说：从公立医院来看，不是西风压倒东风就是东风压倒西风，如果公立医院办得好，私立医院就没有空间。香港97%为公立医院，而且这个比例越来越大，想搞平衡，实际上平衡不了。

最近，我国经济面临下行压力，有些地方为解决本地的发展和就业问题，饥不择食，把医疗卫生服务当成经济增长点，有的地方用招商引资的路数扶持“社会办医”， 鼓励投资无限制、无门槛，甚至给予财政补贴，这样盲目发展“医疗产业”问题更大。其结果将进一步压抑内需，加剧供需不平衡问题。相反，如果建设起一个好的医疗卫生体系和保障体系，让老百姓看病无后顾之忧，就能起到拉动消费的积极作用。

至于发展健康产业，这和医疗卫生是两回事，不能混淆概念。

有专家认为，我们对社会力量举办新的非盈利机构估计过高。比如现在社会上很多登记为非盈利机构的，一方面享受政府优惠，同时又拼命去挣钱。国外非盈利机构发展好的有两个前提：一是较高的社会道德水平对人们行为的约束（如宗教的作用），而我们目前处于社会转型中；第二，遗产税是非盈利机构发展的一个重要基础。如果我们没有相应的政策和制度安排，非盈利机构就不可能大发展。

 

明确医改核心——加强顶层设计

 

 

 

医生深入基层给老人看病

 

要坚持2009以来确立的指导思想和总体布局

专家们一致认为：深化医药卫生改革，首先要充分肯定2009年医改方案所提出的基本思路，全面理解十八大报告、十八届三中全会决定提出的改革思路，坚定不移的执行下去。

2009年医改方案是具有完整架构的顶层设计。其中提出：坚持“建设基本医疗卫生服务体系”的方向，坚持它的公共服务性质，落实政府的责任；坚持政府主导，在理论和实践证明有效的领域，适当引入市场机制。坚持保基本、强基层，根据经济能力，保障群众最基本的权益；建立完善的基层公共卫生体系，以提高服务的整体绩效。

 

完善医疗保障体系

 

一是坚持“保基本、保急需”原则。我国医疗整体投资水平低，尤其应该强调公共卫生、促进人民健康、保多数人的基本医疗需求。现在一些地方动不动增加保大病的项目，造成很多问题，这和方案缺乏定量的目标和操作细则的规定有关。例如规定“各地医疗报销费用跟当地经济水平相适应”，地方换个领导就以“民生”为由，提高报销比例或增加报销项目，导致医保费用支出急剧增长。比如一桌人都吃窝头咸菜，有人非得来份鲍鱼，其他人就只好喝粥了。另一个是保急需，不能让病人到了医院因没有钱被撵出来。急诊病人没钱，任何医院都应无条件接治。建立急诊病人核销制度，这是健康社会的体现。

二是强化对医疗服务的监管，医疗保险应该除承担经济风险（报销）外，还应起到抑制道德风险（监督）、引导资源配置和协议定价的功能。现在我们的医保只有出纳报销一个功能。卫生行政部门也不是简单的服务，在目前的医院创收机制情况下，必须严格管理医疗机构和医务人员的服务行为，让老百姓得到合理的服务，而不是追求经济利益。

 

完善基层公共卫生服务体系网

 

专家指出，要建立以预防和促进健康为主的体系，让多数人通过预防和早期干预，尽可能不得病、晚得病、不得大病；有病通过基本医疗服务（医保、公立医院）分担经济风险。目前基层社区卫生服务网虽已建立，但缺乏执行机制。要重点关注社区居民的就地就医问题，让群众在合理的半径内能找到他信任的医生，如广州某医院在社区内建立了“首诊医生签约制”，就是基层的创新实践。强化医患合同，实行医养结合，这是基层医疗发展的方向。对地方已有的经验给以总结，加强体系建设，逐步完善。这需要卫生、人社、医保基金各方面形成合力。

 

公立医院回归公益性，是整个医改的核心

 

 

 

回归医院的公益性

 

专家一致认为，公立医院改革是整个医改的“牛鼻子”，而公立医院的改革，需要顶层设计，需要形成共识。首先要定义什么叫公益性，营利性，以及政府对公益性医院的责任是什么，投入保障到什么程度，对服务的监管（医保、服务标准）等等，这都是必须弄清楚的大问题。

公立医院改革，必须回归公益性、不能与盈利性挂钩，服务于医疗的公平性。关键是要把公立医院的利益和老百姓的利益统一起来。这包括两方面：一是保证医院的投入，包括公共财政投入和医保投入，个人也适当分担，确保运行。二是按十八届三中全会决定的要求，建立符合医务人员特点的薪酬制度，保证他们的收入来源的尊严。

有专家指出：现在欧洲各国（政府主持）的工资谈判，主要是医生薪酬，这成为（国家雇员）薪酬标杆。因为医生职业技术含量高，风险大、信息垄断强，且工作累、环境差。一般情况是，同地、同期、同级别的教授比医生低15-20%，公务员比教授低15%-20%，形成人力资本的阶梯。医生这样的高素质群体，如没有第三方补偿，让他们跟患者进行交易是荒唐的。我国医务人员的薪酬差异较大，如何制定合理的薪酬标准，需要仔细研究。

医院要分类改革。我国共有1.9万所公立医院，其中15%是工业和其他部门举办的，10%是集体所有经济举办，其余是政府举办。政府应根据自己的能力、人民群众的需求，集中精力办好真正的公立医院。可以先搞试点，比如每个县有2所县医院属于政府预算管理，按照公共产品对待，提供基本医疗。医生工资适当提高，和医院的服务收入脱钩。

城市的各类公立医院定位不一样，不一定由政府全包下来。如大学的附属医院，投资多元化的，有科研、教学、人员培训等职能，教育部门是主管单位，可按照管办分离、政事分开，建立现代医院制度的法人治理结构。还有一些专科医院，政府无法兼顾，可以采取所有权、经营权分离等措施。企业所属医院可以进行股份制改革。

多数专家认为，如果按照上述改革思路，我们的财政是有能力承担，养得起医疗体系300万员工的（2014年，我国总的医疗费用近3.6万亿元，一半用于药费，其中多半是浪费。县级以上医院给用于医务人员的薪酬待遇只占总支出的27-28%，而OECD国家及香港的公立医院支出中，70-80%是医务人员的劳务费。）我们在20世纪50年代那么困难的情况下都能建公立医院，今天我们没有任何理由办不起公立医院。

过去医院在趋利这条道上走的挺“顺”，现在要转到公益性的路上，是整套制度的变动。一方面要有投入，同时也要做好细节的设计，能够提供基础性的、理论性的支撑。公立医院的改革也是如此。如果只进行原则的指示，没有细节的规定配套，改革就没法落实。

 

药品问题

 

 

 

2014年的葛兰素史克腐败案件

 

一是要完善基本药物制度。第二，药品的流通必须置于严格监管之下。各大国对药品生产和流通都实行严格的准入制（我国6000多家药品批发企业，监管难度太大）。第三，要借鉴国际经验，通过政府招标采购，形成低药价（略高于采购价）提供给老百姓，同时保证生产企业的合理利润和创新能力。这也是各发达国家通行的做法。

2014年葛兰素史克腐败案被曝光。中国13亿人口的大市场，却没有哪个机构牵头，出面和葛兰素史克谈判专利药价格，而是把大市场拆成小市场，任由跨国公司剥削中国患者、攫取暴利。医药流通领域多年的乱局，形成了庞大的既得利益集团。

药品的高额利润，败坏了医疗卫生体系，还败坏了国家治理体系。医药领域和其他领域一样，面临着反腐败、建制度的艰巨任务。阻力尽管大，但只要真想改，就没有什么改不动的。

医药管理改革的原则，应考虑让医保当好守门员。在体制安排中，不要让医保和医疗的利益形成对立，而是尽可能形成利益共同体，两方合作建立医药成本控制机制。这是世界各国的发展趋势。

 

搞好医疗体系的信息化基础建设

 

 

 

动用直升机全力救治伤员

 

医疗体系最大的问题是信息不对称。信息化建设可以解决很多传统手段不能解决的医管混乱问题，有助于加强监管，更好地沟通各管理部门、各医院之间的信息，更有效地控制医疗成本。

比如，公开诊疗费用信息。同城市各医院对某类型疾病的单次诊疗费用，甚至具体医生的处方费用都可以公开，这本身就是最好的公众监督。

比如，把医院有关信息向社会公开，按同样的标准、同样的考核方式，把同等级医院每年的主要指标费用，质量、管理程度、满意度等向社会公布，让老百姓可以评价服务质量和价格，来选择医院。

有关单位已开发了医疗智能审核系统，可以用于对各医院、各医生的工作纪录进行全程实时监控，并实行“三医”联动。可用于信息采集、数据整理，到医院行为评估、医生行为评估、用药行为评估的全过程。在此基础上，从诊疗的规范性，财务的合理性两方面建立指标体系，对医患关系、药物供应商、医保、医疗等环节进行评价。这一数据还可进行发展水平、人均费用增长等等建立分析模型。从而形成信息披露和纠偏的机制。

 

细节制度研究不可忽略

 

在支付制度改革上，要研究基于临床路径的病种的成本核算体系。从现在按项目付费或按药品加成率付费，改成按病种付费和人头付费，核算病种的成本。支付方式的改革，相应地要求财务核算规定的调整。从而为上级部门对医院的监管和医患之间的谈判提供依据。

医改操作是一个核心问题，即医保报销的标准。一方面要满足人民健康权，同时也要兼顾经济承受能力。如何区分医疗服务的“基本需求”和“非基本需求”。如果“基本医疗卫生”的范畴没有操作性定义，完整的制度就不好建立。如果以大病治疗的费用划分，那么药品、医疗项目的成本价格是动态的，“大病”也不容易界定。一些地方按一时的财政状况贸然扩大“大病报销”范围，将面临极大的支付风险。也有专家认为，应按照贫富程度的区别（支付能力）来界定。总之，应将细节研究透彻，为具体制度的调整做准备，落实到操作层次。    

其实，医改不复杂，预防、看病、吃药、报销，这几件事综合起来，一把手抓就可以做好。像安徽，真想为老百姓服务，真有能力，就做成了。医改真正的生命力是实践，基层已经探索出路径，有精兵强将执行。医改的路就能走通。