肺系疫病理论演进及辨治原则

 

 

中医肺系疫病理论经历了在伤寒理论范畴内孕育、晋唐时期从伤寒理论体系逐渐分化出来、病机治法理论在宋金元时期进一步发展、伴随明清温病理论体系发展以及西学东渐至新中国成立后的发展5个阶段。其辨治一般遵循首明阴阳、审证求因、辨别表里、扶正祛邪、三因制宜等原则。

 

一般认为，肺系疫病是以肺系为主要感染部位与传染途径的疫病，是疫病中发病率、传染性及流行性较高的一类疾病。古代文献中记载的疫咳、烂喉痧、时行感冒、麻疹，近些年出现的非典、新冠肺炎等，都属于这一疾病概念的范畴。

 

肺系疫病概念包括两个要素：其一，明确地规定了这类疫病的起病部位在肺及其附属的气管、喉、鼻所构成的气道，传染途径是病邪通过呼吸进入气道而致。其二，中医学认为，疫病病因为疫疠邪气，是一类具有强烈致病性和传染性的外感病邪。其致病，多发病急骤、病情危笃，且传染性强，易于流行。引起肺系疫病的疫疠之邪专门侵袭肺及其附属器官，引发相应临床表现，并造成严重传染性及流行性。

 

理论演进

 

在不断地与新发疫病作斗争的临床实践中，中医肺系疫病诊疗理论经历了在伤寒理论范畴内的孕育、晋唐时期从伤寒理论体系逐渐分化出来、病机治法理论在宋金元时期进一步发展、伴随明清温病理论体系的发展以及西学东渐至新中国成立后的发展5个阶段。以下详论。

 

在伤寒理论范畴内孕育

 

肺系疫病理论是和中医疫病理论发展密不可分的，而追溯中医疫病的理论发展，就不得不追溯中医外感热病的理论发展。疫病，特别是肺系疫病，早期多有感受外邪病史和发热表现，中医学最早是从外感热病的角度来认识和治疗的。在《黄帝内经》时代，外感病统以“伤寒”命名。如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》也提到“伤寒有五”，认识到外感病有不同的种类，但尚未明确提出具有传染性和流行性的这类特殊外感病。《素问·热论》所述是治疗外感热病的理论基础，自然也是那个时代治疗肺系疫病的理论基础。《伤寒论》便以此为基础，以外感病为切入点，详细阐发了外感病由表至里传变过程及相应的治则、治法和方药，其六经辨证体系和治疗思想对外感病的治疗具有普遍指导意义，也包括具有传染性和流行性的肺系疫病在内。《伤寒论》序载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”这样短的时间，大量人口因外感病而去世，这其中必然有疫病、特别是肺系疫病因素在内，只是从理论到实践，疫病和外感病还不能截然分开，既然指导外感病辨治的理论是伤寒理论，那么肺系疫病的诊疗理论也就只能在伤寒理论体系内孕育发展。

 

晋唐时期从伤寒理论体系逐渐分化出来

 

晋唐时期是肺系疫病诊疗理论从伤寒理论体系逐渐分化出来的时期。一般认为，《伤寒论·伤寒例》是晋代王叔和整理之作。其中明确提出了时行的概念：“凡时行者，春时应暖，而复大寒；夏时应大热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”这是对外感热病具有传染性、流行性的较早描述，并且也从病因角度对伤寒与疫病的区分进行了思考。葛洪《肘后备急方》则进一步指出外感病有伤寒、时行、温疫之不同，已经初步将具有传染性、流行性特点的外感热病与一般外感病作出区分，但是仍然“总名伤寒”。至隋代巢元方《诸病源候论》则明确地将外感病分为伤寒、时行、热病、温病、疫疠五类，将具有传染性、流行性特点的外感热病独立描述，特别是在论述疫疠时谓：“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”这些认识为后世温病学中温疫理论的发展奠定了基础。唐代的《千金要方》在前人认识的基础上，积累了大量预防和治疗疫病的方法和方药。其所载方剂，如解肌汤、葳蕤汤等，与《伤寒论》立法迥异，反映了当时的医家在临床中对疫病诊疗的探索。具体到肺系疫病，如“治小儿恶毒丹及风疹”应该是关于小儿风疹的较早论述，还有如“小儿咳逆喘息如水鸡声”“小儿嗽，日中差，夜甚，初不得息，不能复啼”等描述，类似于百日咳。

 

病机治法理论在宋金元进一步发展

 

宋金元时期中医学术繁荣发展，并迎来了理论发展的突破，对其后明清医学乃至今天的中医学发展影响至深。具体到肺系疫病理论的发展，有两个特点：一是五运六气理论有了长足发展，基于运气理论的疫病预测和治疗较为突显；二是外感病理论进一步分化，对温热性的外感病病机、治法有了深入探索，这是肺系疫病诊疗理论进一步发展的重要基础。

 

基于运气理论的疫病预测和治疗是《黄帝内经·素问》七篇大论的主要内容，重点研究了六十年甲子周期的天地自然变化及其相应的生命活动、疾病的发生、诊治、预防等规律。在宋代出现的“刺法论”和“本病论”（今称为《素问遗篇》）尤其关注了疫病的发生、预测及分类，提出了“三年化疫”理论。基于这一理论，《素问遗篇》对疫病按五运分类，有五疫、五疠之分。如庚辰年岁运金运太过，乙庚刚柔失守，则三年化金疫、金疠。对于其表现，该篇亦有记载：“民病温疠至，喉闭溢干，烦燥而渴，喘息而有音也。”口渴、咽干、喉肿、喘息有音，这一系列症状明显是肺系疾病临床表现，而疾病的性质是“温疠”，所以金疫、金疠应是肺系疫病的一种命名，这对于肺系疫病的预测、防治有重要意义。随着运气理论的发展，也促使医家思考如何运用这一理论来遣方用药。比如宋代医家陈无择《三因极一病证方论》依照每年的运气变化和时行民病特征，制定了16组方药，包括五运时气民病证治方10首，六气时行民病证治方6首，即近年热议的三因司天方。这是基于运气理论对疫病治疗方药的突破，至今仍有重要现实意义。

 

温热性的外感病诊疗理论的发展 如前所论，中医疫病理论是伴随着中医外感病理论的发展而不断深化的，而中医外感病理论发展的重要一环是温病逐渐独立出伤寒体系，这也是疫病诊疗理论发展过程中的重要环节。关于温病，《素问·生气通天论》就有“冬伤于寒，春必病温”的论述，其后由于伤寒理论是外感病诊疗理论的核心，温病理论并没得以充分发展。宋以后，随着临床实践的积累，朱肱、郭雍等医家都开始突破《伤寒论》治疗外感病的理论藩篱，金元四大家之一的刘河间在外感病的治疗方面大胆地创新论、立新法、订新方，对促进温病学理论的发展作出了重大贡献。伴随着温病理论发展，临床对于外感病治疗的方法、手段都更加丰富，而这些疾病中也包含着疫病，特别是肺系疫病。如庞安常在《伤寒总病论》论述秋三月如果感受了乖候之气，则会发生白气貍证，其病位在肺，是感受淫邪之气而致，且在特定的时间段流行，可以认为是对肺系疫病的描述。北宋时期，天花、麻疹等时病流行，这类专著开始出现，这个领域也成为中医儿科学和中医疫病学共同关注的热点，一直延续到明清。另外，在《东垣试效方》中记载了李东垣治疗大头瘟一证，从表现来看类似现代医学的流行性腮腺炎，属于肺系疫病。李氏创制普济消毒饮子治疗该病，也是在实践中对肺系疫病治疗的探索。

 

伴随明清温病理论体系发展

 

明清时期，中医温病理论迎来了发展的高潮。一方面，一大批疫病学专著相继问世，使疫病学的理论和辨治方法不断丰富，对肺系疫病的认识更加深入，治疗更加精准。另一方面，温病学理论在叶桂、薛雪、吴瑭等医家学术思想的不断充实下，理论体系日臻完善，这也从侧面推动了疫病诊疗理论的发展。

 

明代医家吴又可编著了第一部疫病专著——《温疫论》，他对温疫的病因、发病、治疗等提出了独特的见解。认为温疫的病因是自然界里一种特殊的致病物质——“疠气”，具有强烈的传染性，感染途径是由口鼻而入，强调以祛邪为第一要义，并创疏利透达之法。这些认识在当时历史条件下确是重大创见，直到现在仍不失其实际意义。这之后，《广温疫论》《伤寒瘟疫条辨》《松峰说疫》《疫疹一得》《重楼玉钥》《鼠疫抉微》等一大批疫病学专著相继问世，它们或是总体探讨疫病诊疗规律，或是单独阐述一种疫病的辨治，使得中医疫病诊疗理论日渐丰满。在这些著作当中，也有很多对肺系疫病的阐发。比如，《疫疹一得》对疫疹病因进行了探源，详尽论述了疫疹的症状特征，涉及很多有关现代医学发疹性传染病（如猩红热、出血热）的问题。书中所载清瘟败毒饮，在今天治疗流行性感冒、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、登革热等传染性疾病中被广泛运用。再比如，《疫痧草》论“烂喉痧”、《通俗伤寒论》论“大头风”、《重楼玉钥》论“白喉”、《鼠疫抉微》论“鼠疫”等，都专门论述了具体的肺系疫病的诊疗。另外，明清时期，天花、麻疹等时病流行，中医儿科学领域也产生了大量痘、麻专著，同时应用人痘接种预防天花已广泛传播，这些都是肺系疫病理论日渐完备化、专门化的体现。

 

清代，许多医家在总结、继承前人有关温病理论和经验的基础上，结合各自的实践体会，使温病学有了蓬勃发展。温病学术羽翼伤寒，使得中医外感病诊疗理论体系更加完备。这些理论虽然不是专门针对疫病，但是其辨证论治思想和处方用药都对疫病诊疗有着重要的指导和借鉴意义，大大丰富了疫病诊疗的思想与手段，促进了包括肺系疫病在内的中医疫病理论的发展。

 

西学东渐至新中国成立后的发展

 

清末民初，西医学传入中国，对中医造成一定的影响和冲击，加之政府当局对中医采取歧视、限制政策，一方面严重影响了中医疫病理论的发展，另一方面也促使一部分医家汇通中西，用中医疫病理论来诠释西方传染病学的一些观点。比如何廉臣的《湿温时疫治疗法》、吴锡璜《中西温热串解》、时逸人《中国传染病学》就是这方面的代表性著作。新中国成立以后，国家重视并大力发展中医药事业，中医疫病学术在古代文献整理、人才培养、理论研究等诸多方面都有了深入发展。特别是国家制定了中西医并重的方针，使疫病的中医临床治疗与研究得到了可靠的保障。在临床实践中，运用中医疫病诊疗理论治疗各种急性传染病和感染性疾病，取得了满意疗效，在医学界引起巨大反响。比如1954年至1956年治疗河北省石家庄地区乙型脑炎、2003年非典的中西医结合救治，乃至新冠肺炎的治疗，都凸显了古老的中医疫病理论的重要价值，也在实践中促使包括肺系疫病在内的中医疫病理论有了新发展。

 

辨治原则

 

辨证论治是中医学的特点之一，在此就肺系疫病辨治的一般原则进行讨论。

 

首明阴阳

 

阴阳是所有疾病辨证的总纲，在肺系疫病辨证过程中，也要首先辨识其证候的阴阳属性。《素问·调经论》谓“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，《伤寒论》亦言“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，皆为判断阴阳属性的标准。阴证与阳证是对病证综合的概括：一方面是接下来判断寒热、虚实的基础；另一方面，阴阳有消长转化、互根互用等关系，可以进一步来探究疾病的病机变化等。在严重的肺系疫病发展过程中，尤需注意对亡阴证与亡阳证的辨识。这类疾病起病多有高热、汗出，在治疗过程中又多使用汗剂，造成机体阴液极度耗伤、阴液欲竭，从而表现出高热烦躁、汗出如油、面赤唇焦、小便极少等危重证候。由于阴阳互根，阴液消耗，阳气往往失所凭依而散越，故亡阴者阳气亦散。阳气欲脱则可见冷汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白、脉细欲绝等危重证候。亡阴、亡阳是疾病的危险证候，辨证一差，或救治稍迟，死亡立见。

 

审证求因

 

如前所论，疫疠病邪本身没有寒热属性，但由于其产生的季节、地域不同，兼夹的时令邪气就不同，致病以后所发证候的寒热属性就不同。风寒、风湿、寒湿、凉燥等时令邪气伤人多有寒证，而风热、暑热、湿热、燥热等时令邪气伤人则多有热证。在辨治过程中，要通过患者证候表现，结合发病的时空因素，来推知疫疠病邪的性质。比如2021年1月，吉林省通化市出现新冠肺炎疫情，表现为低热为主，或无发热，或过程中发热，病程长，病毒转阴时间长，邪气留而不去，无温邪化热之速，属于中医“寒湿疫”范畴。而2020年6月，北京市新发地市场新冠肺炎普通型患者多以发热为首发症状，许多患者存在头重如裹、脘痞纳呆、口干口渴、身热不扬、舌苔厚腻等表现，以湿热疫毒蕴肺证为主，兼夹暑邪为病。同属肺系疫病新冠肺炎，感受的是同一种疫疠邪气，但由于季节、地域不同，兼夹的时令邪气不同，表现出来的寒热等证候属性就不同。所以对邪气致病性质的判断，对外感病辨证具有重要意义。

 

辨别表里

 

表里辨证是吴又可在《温疫论》中针对温疫重点阐发的辨证方法：“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其去病一也。”这就是表里九传的理论。但是这种辨证方法很难普适于所有疫病，吴又可亦谓：“病患各得其一，非谓一病而有九传也。”对于表证、里证的判断，其意义在于确定治疗表里的先后。张仲景在《伤寒论》中确立了治疗外感病先表后里的原则，若表证未罢，即便有可下之证，也不可轻投下法，否则表邪深陷于里，会使病情更加严重，这便有了“伤寒下不嫌迟”一说。而吴又可则在《温疫论》中提出治疗温疫勿拘于下不厌迟之说，及时通过下法开门逐邪，给热邪以出路，达到里通表和的目的，这也就是所谓“温病下不嫌早”之说。而金元刘河间又有伤寒表里双解之法。所以对于肺系疫病的辨治，要综合、灵活地运用这些理论原则和方法。另外，六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都能反映出对表里的辨识，且更有精确性、层次性。总之要审证度势，结合患者正气之强弱、病势之缓急，灵活运用伤寒、温病理论，不可拘泥成法。如果确有风寒在表，里未成实，当先表后里；里热炽盛，表邪不著，急当清里攻下；如果里证兼夹表邪，当适时应用表里双解之法。

 

扶正祛邪

 

中医学认为邪气是发病的重要条件，而正气不足是发病的内在原因。《素问·刺法论》言“正气存内，邪不可干”，《灵枢·百病始生》亦谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。人体正气不足以抗邪，故而易染受疫病；而人体正气充盛，对外界致病因素的防御能力强，抗邪有力，则邪气难以侵犯人体。如果不能认清邪气性质与特点，就更需要注重对正气的调护。近年来非典、甲流等肺系疫病的流行，亦以儿童、老年、有基础疾病者多发，进一步提示顾护正气对肺系疫病的预防十分重要。

 

《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在疾病发展过程中，正邪双方不断斗争，由于邪正双方力量消长盛衰的变化，其证候类型、病变性质、病情轻重、进展与转归，都与邪正胜负有关。正盛邪实，多形成实证；正虚邪衰，多形成虚证；邪盛正虚，多形成较为复杂的虚实夹杂证或危重证。感邪轻而正气强，病位表浅，病情轻，疗效和预后好；感邪重而正气弱，易于传变，病位较深，病情重，疗效和预后差。如果感受疫疠病邪，正气尚未亏虚，病证以实证为主，则宜攻邪为主。反之，如果素体虚弱、年高久病，感受疫疠病邪，则要辨明虚实主次。虚证宜补，若虚中有实，则当扶正祛邪。此时尤要视虚实轻重来调整扶正与祛邪的比例。就肺系疫病而言，通过虚实辨证，可以掌握病者邪正盛衰情况，为治疗提供依据。

 

三因制宜

 

三因制宜是因时制宜、因地制宜、因人制宜的统称。在探索疾病本质时要审察天地阴阳、环境变化及患者个体差异，在确定治法时也应把这些因素考虑进去，以采取适宜的治疗方法。前文已提及时令及患者个体差异的问题，这里再讨论一下地域问题。我国幅员辽阔，南北地理、气候条件差别很大，这也造成同一种肺系疫病在发病和治疗上要注意各自的地域特点。有学者研究了2009年甲流在我国南北方流行的证候特点，认为南北方均以发热、咳嗽、咽痛等风热犯肺之象最为常见，咳痰亦可见，但鼻塞、流涕、鼻涕、头痛等风寒之象及肢困、头重、呕恶腹泻等湿邪蕴阻之象少见，胸闷憋气、喘息气促等肺气郁闭之象更为少见。较而言之，北方的寒湿之象少见，而南方恶寒、头痛、肢体困重、咳痰、倦怠嗜睡等寒湿遏表之象相对多见。北方虽然天气寒冷，但是气候干燥，感受风寒之邪后很快入里化热成实，表现为肺热炽盛。而南方气候虽寒冷逊于北方，但湿气较盛，湿性缠绵，所以化热不明显，而呈现寒湿郁遏之象。

 

（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2022年1月第28卷第1期，原标题为《肺系疫病的概念、理论演进及诊疗要点》）

 

文｜中国中医科学院中医基础理论研究所  郑齐 杜松 杨威 于峥 

来源｜中国中医药报  图片来源网络 侵删