公共卫生与看病的医疗是有区别的，医疗只是公共卫生事业的一个组成部分。公共卫生事业还包括对人类健康的保护、传染病预防与应急处理等内容。纵观人类历史，人类社会发展就是一部同疾病抗争、争取健康的历史。现代公共卫生事业是19世纪下半叶逐步建立起来的，从健康保护、传染病防治和医疗事业等几方面看，公共卫生具有较为鲜明的公益性，同经济社会发展密切相关。
公共卫生的含义 公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。公共卫生具体有三方面内容：一是健康保护，通过清洁环境、改良食品卫生与营养结构、改善居民卫生习惯、促进全民健身等手段，使居民身体和精神保持健康状态，延长国家或区域居民预期寿命；二是对重大疾病尤其是传染病（如结核、艾滋病、SARS、新冠病毒等）进行预防、监控和治疗，及时监控传染病和疫情发展，实施卫生宣传、免疫接种等；三是疾病治疗，也即我们通常所说的医疗事业，通过安全、低成本、见效快的办法医治各类病患，对医院、药品进行监督管制。 公共卫生事业具有高度的社会性，不同的社会制度、不同的卫生医疗体制对公共卫生影响巨大。南非的著名心脏外科医生Dr. Marius Barnard（马里优斯·伯纳德）曾为无数患者成功实施心脏病手术，1981年，他为一名妇女做了手术，手术非常成功，看着这位病人微笑着出院，他由衷地感到高兴，他建议病人多休息，注意饮食，好好康复。然而，这名妇女两年后再次来到伯纳德的诊所，病人身体孱弱，脸色苍白，于两月后离世。原来，这名病人有两个孩子，她要挣钱养活他们，还要偿还自己因治病花费的医疗费用欠下的债务，生活拮据的她根本没有办法遵照医嘱，她硬撑着虚弱的身子，依然去工作，最后导致再次病发。悲伤的伯纳德目睹着太多病人相似的经历，沉痛地说出了惊世名言：“医生只能拯救一个人的生理生命，却不能拯救一个家庭的经济生命。我们在身体上治疗我们的病人，但却在财务上杀死他们！” 对于脑体劳动者群体、尤其是贫困家庭而言，病来如山倒，家中一个人患大病，往往倒下一家人。人类患重大疾病的几率为72.18%，中国目前癌症患者约700万，每年新发病约400万人，高血压患者约4亿，心血管病患者约3亿，乙肝患者和病毒携带者约7000万，有20%的人将发生癌变或硬化[i]。而目前的医药费水平是多少？仅计算手术等治疗费用，癌症一般为15～60万元，平均36万元；肺癌治疗费用一般为40～80万；少儿白血病一般为50～80万；慢性肾功能衰竭（尿毒症）每次平均1305元， 一年16.5万元；再生障碍性贫血一般为30～60万元，平均45万元；脑中风为15万元以上，平均24万元；急性心肌梗塞早期发现36万，血管复通手术15万以上，平均27万元；严重烧伤换肤，完全医好至少60万元以上，平均30万元；冠状动脉外科手术一条桥15万元以上，平均22.5万元；重要器官移植手术，肾移植手术30万元，肝移植手术60万元。2019年，我国农民人均可支配收入1.6万，城镇居民人均可支配收入4.2万。一个普通市民（还不说农民）不吃不喝不消费，要10年才够做一次骨髓移植（40万左右）；要8年才能做一个肾移植；要5年才能实施心脏病手术。而在上述费用之外，从看病伊始，各类检查费、医疗耗材、药费等，再加上手术费，算下来轻辄数万、重辄数十万，仅仅七八天的时间， 甚至一个疗程不到 ，就能轻易的将一个普通人一辈子的积蓄全部“没收”。
图1：世界如果只有一种病——《我不是药神》
历史上的重大公共卫生事件
在历史上，危害过人类的传染病有鼠疫、天花、霍乱、麻风、白喉、梅毒、斑疹伤寒、疟疾、狂犬病、肺结核等数十种之多。当然，它们给人类带来的危害程度并不相同，其中以鼠疫和天花为最。
第一，鼠疫。鼠疫又称黑死病，一般先在鼠间或其它啮齿类野生动物间流行，借助鼠蚤叮咬人而造成人间鼠疫，未经治疗的鼠疫病死率高达50%～70%。在中国法定报告传染病名录上，甲等传染病只有两种，鼠疫位居第一位。历史上的三次鼠疫大流行分别是在公元前6世纪（520-565年）、14世纪中叶、19世纪末期到20世纪30年代。第一次鼠疫大流行从6世纪中叶开始至8世纪消失，在欧亚夺走上亿条生命。疫情起源于埃及的西奈半岛，542年开始在君士坦丁堡爆发。当时的君士坦丁堡是全世界范围内人口最多的城市，很多来自亚洲、非洲、欧洲的商队、船队在此聚集。因疫情暴发时逢拜占庭皇帝查士丁尼在位，故此次瘟疫被后人称为“查士丁尼瘟疫”。第二次世界性鼠疫大流行从14世纪20年代开始，到1800年左右才停止，初期几年欧洲就有近三千万人因黑死病而死，前后三百余年间欧洲大陆丧失三分之一到一半的人口。在十五、十六世纪黑死病多次侵袭欧洲，但死亡率及严重程度逐渐下降。中世纪各国原本是宗教势力控制，神职人员也充当医生，当时神职人员将鼠疫当做从地狱来的恶魔，得了鼠疫的人就是被恶魔附身的人，神职人员往往要鞭挞患者伤处，而且神职人员会在驱魔的过程中不断接触鼠疫患者，这就必然导致一个结果——神职人员是高危人群。原本大家都认为神职人员是受上帝保护的，应该不会被“恶魔附身”，但却看到神职人员大量病死，人们突然发现自己信仰的无所不能的上帝抛弃了大家，于是怀疑、否定宗教的思想产生，文艺复兴开始了。后来人们养成了隔离和卫生习惯，使用肥皂，随着黑死病逐渐消失，人们更加相信科学，唯物主义就成为势不可挡的潮流。同时，由于黑死病导致太多人死亡，社会劳动力急剧匮乏，导致农奴制走向衰落，新的资本主义的生产方式成为社会更广泛的追求。第三次鼠疫大流行是1894年突然爆发的，至20世纪30年代达最高峰，总共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的六十多个国家，死亡达千万人以上。此次流行传播速度之快、波及地区之广，远远超过前两次大流行。这次流行的特点是疫区多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民区，家养动物中也有流行。其中印度最严重，死亡900万人。此次疫情多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民区，流行传播速度之快，波及地区之广，远远超过前两次大流行。第三次大流行也传播到中国东北，1910年秋冬传到哈尔滨，这次传播的是肺鼠疫，同腺鼠疫不同，腺鼠疫只能鼠传人，不能人传人，而肺鼠疫可以人传人，媒介是飞沫传播。这也是人类第一次认识肺鼠疫。按照其他国家的致死率，这次传播怎么说也得横尸百万，但实际上并没有，只有6万人死亡，原因就是中国有国士伍连德。当时31岁的伍连德面对极端落后的条件，主要采取了三种措施防治鼠疫：一是隔离，建立医院收治病人，保证病人不与其他人接触，控制疫区人员流动，居民彼此隔离，尽量不要出门；二是做口罩，当时中国还没有口罩，伍连德设计了一种极其简单的双层纱布囊口罩，即用两层纱布，内置一块吸水药棉，戴上它就可以隔离病患，成本费仅需当时国币2分半钱；三是焚烧死者尸体，火葬在中国直到上世纪80年代才普及，尤其农民都要求土葬不接受火葬，在当时压力更是巨大，但伍连德上奏清朝政府，由于清朝统治者对疫情极为恐惧，准许火葬。这三种措施实施下来，只67天，就控制住了鼠疫传播。鼠疫到现在就没有那么恐怖了，因为致病的是鼠疫杆菌，自从人类社会有了抗生素和噬菌体，对细菌类致病的传染病都有了较好的控制效果。
第二，霍乱。这是甲等传染病的第二种疾病。霍乱是一种由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，它通常通过被霍乱弧菌感染的水和食物传播。感染霍乱的人主要表现为剧烈泻吐并排泄大量米泔水样肠内容物，并会出现脱水、肌肉痉挛、少尿和无尿的症状。较严重的则会因休克、尿毒症或者酸中毒而死亡。19世纪初至20世纪末，大规模流行的世界性霍乱共发生8次，地区性流行也出现过几次。1817～1823年，霍乱第一次大规模流行，从“人类霍乱的故乡”印度恒河三角洲蔓延到欧洲，仅1818年前后便使英国6万余人丧生。印度一直有水葬的习俗，人死后尸体在恒河顺流而下。1817 年恒河洪水泛滥，尸体携带的霍乱在恒河下游地区迅速流行开来，后来波及整个印度大陆，又传播到曼谷、泰国和菲律宾等地，1821 年传入我国东南沿海，造成霍乱在亚洲地区的大流行。本次疫情于1824年基本结束。1826～1837年，霍乱第二次大流行，穿越俄罗斯并先后到达德国、英国、加拿大和美国。1846～1863年霍乱第三次大流行，波及整个北半球。1865～1875年，霍乱第四次大流行，由一艘从埃及到英国的船所引发。1883～1896年，霍乱第五次大流行，到达了埃及。1910～1926年，第六次霍乱大流行。1961年出现第七次霍乱大流行，始于印度尼西亚，波及五大洲140多个国家和地区，报告患者逾350万。首先起于印度尼西亚，然后传到亚洲其他国家和欧洲，1970年它又进入非洲，已经百年不见霍乱踪影的非洲从此深受其害。1992年10月，第八次霍乱大流行，席卷印度和孟加拉国部分地区，短短2～3个月就报告病例10余万，死亡人数达几千人。1991年，霍乱开始袭击拉丁美洲，1年之内就造成40万人感染，4000人死亡。到了1993年，仍有78个国家报告存在霍乱，在霍乱流行的高峰时期，每年全球都会有20万人死于霍乱。1997年9月起，霍乱在非洲大规模蔓延，仅1998年的头3个月乌干达就报告病例11335例，肯尼亚报告病例10108例。这次据世界卫生组织统计，2001年非洲霍乱患者占了全球的94%，至今，一些非洲国家，霍乱仍未得到有效地控制。控制霍乱疫情，最简单的办法就是控制上水与下水，上水就是自来水，水源干净、食物清洁，同时收集下水，污水不随便乱排放，基本就能控制霍乱的传播。加上静脉输液、口服补液盐等措施，霍乱的致死率已经非常低。例如1932年中国霍乱大流行，源头是上海，当时全国24省近10万人发病，死亡3万多。又是伍连德坐镇中央霍乱局，采取的措施非常简单，紧急铺设6条自来水管道，动用水车送水，解决了30万苏州河沿岸居民清洁饮水问题，最终300万人口的大上海在这次霍乱中只死了300余人。建国后主要是开展爱国卫生运动，其中“三管一灭”（管水、管粪、管饮食、灭苍蝇）对消灭霍乱起了重要作用，很快就将控制了霍乱的影响。
第三，疟疾。疟疾是每年导致人类死亡最多的疾病之一，据报导全球每年约有3～5亿人感染疟疾，死亡人数超过100万人，主要分布在非洲等国家。2017年全球共发生2.19亿疟疾病例，43.5万名患者死亡，其中非洲占90%以上。在20世纪40年代，中国估计每年有3000万疟疾病例，30万人死亡。但自2016年8月以来，中国未发生一例本土疟疾病例，主要原因就是有青蒿素等特效药、对病人尤其是出入南亚等疫区人员严格跟踪排查、周围人群集体服药等措施。这在历史上疟疾曾造成巨大损失的国家是一项辉煌的成就。中国科学家屠呦呦等人发明的青蒿素在全球范围内已治疗2亿多人，共挽救620万人的生命。目前世界卫生组织已经提出了2030年时使全球疟疾发病率和死亡率进一步降低90%的目标，如果普及青蒿素（目前撒哈拉以南非洲地区估计仅有13%的发热儿童获得了以青蒿素为基础的联合疗法）治疗，应该还是有很大希望实现的。
图2：世界疟疾发病区域分布
第四，流感。从近百年致死人数上看，流感要比疟疾更厉害，只不过平常大家习以为常，都不关注了。导致几次流感的病毒都来自于鸟类和家禽。1889～1890年俄罗斯流感，在飞机尚未成为交通工具的背景下，仅用几个月就传遍全球。受流感影响最大的群体是15-40岁之间的人群，其次是老人。初期流感的死亡率高达5%～8.75%，总共导致100万人死亡。20世纪以来，流感先后三次大流行，最严重的就是1918年的流感。1918年3月4日位于美国堪萨斯州的军营发生流感，接着中国、西班牙、英国等除澳洲以外的各大洲都发生了流感。由于这次流感是从西班牙开始报道的，所以又称西班牙流感，但实际上跟西班牙没什么关系，源头是美国的养殖场。初期流感症状只有头痛、高烧、肌肉酸痛和食欲不振而已，但到了1918年秋季则在全球大量爆发，至1920年春季，在全世界造成约10亿人感染，大约死亡5000万～1亿人，当时全球才17亿人，这场流感被认为是“最大的医学大屠杀历史”。因为这场大流感，导致参战各国都没有额外的兵力作战，这场流感的易感人群还是年轻人，比俄罗斯流感更集中，主要是20-35岁的青壮年，可以想见，已经死亡了千万人，然后战场上还缺人，战场上肯定没法隔离，一训练彼此之间传播更快，去参战不死于战火也会死于流感，所以兵源枯竭，最终在死亡的阴影下，第一次世界大战仓促落幕。1957～1958年亚洲流感由H2N2亚型流感病毒引起，1957年2月下旬在中国贵州初次发现，1957年夏天蔓延到南半球，1957年6月传至美国，最终导致200万人死亡。1968～1969年香港流感，由H3N2亚型流感病毒引起，1968年初此病毒在香港初次发现，最终导致200万人死亡。美国约有3.38万人死于此次流感大流行。自1920年以来的100年来，流感所致死亡的总和可能已经超过了1918年大流感所致的死亡人数。流感作为一种急性呼吸道传染病，并不仅仅是一场普通的感冒。流感病毒直接侵袭人体的呼吸系统，可引起病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、弥漫性血管内凝血等多种威胁生命的严重并发症。世界卫生组织估计，全球范围内，每年流感季节性流行可导致65万例死亡，相当于每48秒就有1人因流感死亡。现在，每年全球因流感的死亡人数在百万以上。下呼吸道感染是目前全球感染疾病死亡的主要原因。比如，2016年下呼吸道感染导致250万人死亡。2019年9月，美国爆发了大规模的甲乙混合型流感，截至目前，美国至少有2200万人感染，死亡人数超过1.2万人。
第五，结核病。结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，所以也常称肺结核病。世界上约有三分之一的人口感染结核杆菌，但其中只有很小一部分人会患上结核病。免疫系统较弱的人患结核病的风险更高。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的约26～31倍。上世纪八九十年代，结核病发病数全球每年以10%速度递增，尤其是发展中国家问题严重，由于我国农村公共卫生体系也被破坏，我国结核病反弹也是在这段时期。新世纪以来，结核病发病率有所下降，目前，每年全球有超过百万人死于结核病。2015年，共有180万人死于结核病（包括40万艾滋病毒携带者）；2017年，1000万人患有结核病，160万人因该病死亡；2018年，全球结核病死亡数约124万。结核病位居全世界前10位死因之列，排位在艾滋病和疟疾之前。世界共有1040万例结核病新发病人，其中10%为艾滋病毒感染者，前七名国家占到总负担的64%，印度首当其冲，其次是印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非，主要发生于非洲、亚洲、拉丁美洲等地区。古代结核病是不治之症，被称为“肺痨”，得上最后都会咳血而亡。现在结核病也是可防可治的，有了抗生素等药物，但在经济落后、卫生条件差的地区，难以获得医疗资源的穷人中仍然广泛传播。
图3：世界估计结核病发病率（每10万人发病数）
通过上述典型传染病的历史和现状可以看出，绝大多数传染病都是可防可治的，只要保持清洁的水源、污水收集、药物治疗及时，基本都可控制。但这些疾病仍然广泛传播，原因就不是技术因素了，而是经济社会、医疗体制等条件使然。全世界每年死于传染病的总人数不下1000万，主要在亚非拉地区，普遍经济社会发展滞后、战乱频发、未普及基本医疗服务，必然成为各类疾病的高发地带。在2016年全球5690万例死亡中，半数以上（54%）由前10位原因导致。其中缺血性心脏病和中风是世界最大的杀手，2016年共造成1520万例死亡，这两种疾病在过去15年中一直是全球的主要死亡原因。2016年慢性阻塞性肺病夺走了300万人的生命，而肺癌（连同气管和支气管癌）造成170万人死亡。糖尿病在2016年导致了160万人死亡，而2000年时不到100万人。阿尔茨海默病导致死亡在2000年至2016年期间增加了一倍以上，在死亡原因中的排名由2000年的第14名上升为2016年的第5名。下呼吸道感染仍然是最致命的传染病，2016年在全世界造成300万人死亡。结核病死亡人数也同样有所减少，但仍是十大死亡原因之一，死亡人数为130万人。艾滋病不再是世界十大死因之一，2016年死亡人数为100万人，而2000年为150万人。
图4：新世纪以来传染病引起死亡已经明显降低
总体上，传染病已经不再是主要死亡原因，而非传染性疾病、也即因器官和功能衰老引起的死亡（包括心血管疾病、阿尔茨海默病等）成为主要死因，这是人类社会发展的必然趋势。但如果区分开不同经济发展水平的国家与地区，差异立刻体现出来了。2016年，低收入国家的一半以上死亡是由传染病、孕产原因，妊娠和分娩期间出现的病症以及营养缺陷症造成的，同样原因导致高收入国家的死亡人数不到总数的7%。高收入国家的10个主要死亡原因中除1个外，其余都是非传染性疾病。全球78%的非传染性疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。
图5：不同经济社会发展水平死亡原因差别明显
按人均GDP计算，中国目前经济社会发展处于全球中等偏上水平。但死亡原因及排名特征方面，中国更接近于发达国家。传染病、产妇和新生儿疾病、儿童营养等方面因素导致死亡的因素均相对较低。
表1：2017年我国部分地区城市居民前十位疾病死亡原因统计
表2：2017年我国部分地区农村居民前十位疾病死亡原因统计
现代公共卫生事业发展历史
其实古代就已经有很多公共卫生措施了，只不过还不那么科学、可靠。最典型的措施就是人痘接种术。天花从汉代传入我国，15世纪之后由于交通的便利、人员来往更加频繁，天花开始在中国广泛流行，造成了大量的人口死亡。天花分为大天花、中天花、小天花，死亡率分别为30%、12%、1%，但天花病毒的抗体是共通的，即便感染上最温和的天花（包括牛痘病毒），只要存活下来就可以抵抗最激烈的天花病毒。所以观察到这一现象，16世纪中国出现了人痘接种术，主要包括痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法等四种。痘衣法是取天花患儿贴身内衣，给健康未出痘的小儿穿着二三天，十天左右发热即为种痘已成。痘浆法是取天花患儿的新鲜痘浆，以棉花蘸塞入被接种对象的鼻孔，以此引起发痘。前两种都是直接接触患病者的痘浆，致死率相对较高，所以产生了用痘痂的方法。旱苗法是取生病后存活的患者身上的痘痂研磨，置曲颈根管之一端，对准鼻孔吹入，一般七日发热即为种痘已成，但因鼻涕冲洗，成功率低。应用较多的是水苗法，取痘痂20-30粒，加几滴水调匀，用新棉蘸痘苗塞入鼻孔内，12小时后取出。往往经过几代以后，痘苗毒性会逐步减弱，所以只要医生不断培养熟苗（存留新的存活者身上的痘痂）即可。
天花是清朝谈虎色变的头号瘟疫，清初入关的满族人畏惧天花远远超过了畏惧明朝军队和农民起义军。汉族人已经和天花搏斗了一千多年，有了一定免疫力，但满族人原来偏安一隅、较为封闭，掌权后马上就遭遇天花洗劫。清朝初期皇室死于天花的比例极高，出现过一次大规模的天花传染，连年爆发。顺治帝身体强壮，能文能武，23岁正值青壮年，外出打猎时候染上天花不治身亡。顺治帝8个儿子、5个女儿，因为天花死了5个儿子、4个女儿，不愧为清朝皇室的收割机。康熙刚出生没多久就遇上了天花爆发，不得已之下由乳母抱出紫禁城，寄居在外面“避痘”，但是最终还是没有躲过侵袭，患上了天花。幸亏有他的乳母精心照料，康熙逃过了这一劫，痊愈之后留下满脸痘痕。但痊愈的天花患者不会再患上天花，于是康熙就成为了顺治临终指认的继承人。清初户籍管理上有一种特殊的分类方式，居民分为熟身与生身，熟身是指出过天花或经历过天花的人，生身就是没有出过天花或被怀疑有可能携带病源的人。清政府规定：一旦发生疫情，生身皆不准留在城中。正是因为对天花的这种恐惧，康熙大力推广人痘接种术，才减轻了天花的危害。
我国的人痘术比欧洲的牛痘术早了200年。但即便是熟苗，仍然会有2%的致死率，真正安全的是种牛痘。18世纪的欧洲天花肆虐，当时中国人痘接种术已经传入欧洲，英国使用的接种术还比较落后，使用的是“时苗”，把天花病患者身上的脓以小刀拭在受种者的皮肤之下，由于直接接种天花病毒，死亡率较高，且会传染。英国医生爱德华·琴纳（Edward Jenner，1749-1823）发现，从牧场挤奶女工在感染牛痘后并不会染上天花，只要患过一次天花不死就能获得了永久免疫。牛痘接种安全可靠，接种后也不会引起人与人之间的传播。琴纳仔细阅读了中国人痘接种术的文献，在自己儿子身上试种天花获得成功，牛痘接种术从此产生了。
随着19世纪后半期资本主义全球化浪潮，全球性贸易、工业和军事活动产生了新的公共卫生需求，同时，科技革命和工业革命带来生产力提高和经济繁荣，催生了现代公共卫生事业迅速发展。
早期资本主义靠残酷剥削无产阶级来发展，资本家为了利润不会在工人生活、卫生方面投入任何成本，在工厂附近提供给工人居住的简易房窄小拥挤、通风不良、灯光昏暗、没有污水和垃圾处理设施，这就为霍乱、伤寒、天花等疾病流行奠定基础。恩格斯在1845年出版的《英国工人阶级状况》写道：
在利物浦，尽管它的商业发达，很繁华，很富足，可是工人们还是生活在同样野蛮的条件下。全市人口中足有五分之一，即45000人以上，住在狭窄、阴暗、潮湿而空气不流通的地下室里，这种地下室全城共有7862个。此外，还有2270个大杂院（courta）；所谓大杂院，就是一个不大的空间，四面都盖上了房子，只有一个狭窄的、通常是上面有遮盖的入口，因而空气就完全不能流通，大部分都很肮脏，住在里面的几乎全是无产者。关于这些大杂院，我们在谈到曼彻斯特的时候再来详细地说。在布利斯托尔有一次调查了2800个工人家庭，其中有46％每家只有一间屋子。
在工厂城市中我们也发现完全相同的情形。诺定昂总共有11000幢房子，其中有7000—8000幢盖得后墙一堵挨一堵，因而空气就无法流通；此外，大部分是几幢房子只有一个厕所。不久以前做了一次调查，发现一排一排的房子都是建筑在仅仅盖上了一层木板的不深的污水沟上。在莱斯特、得比和设菲尔德，情形也是一样……
在旧市区有不少地方到处是臭水洼和垃圾堆，肮脏而无人照管。北明翰的大杂院很多，有两千多个，工人大部分都住在这种大杂院里。这种大杂院通常都很狭窄、肮脏、空气不流通，污水沟很坏；每一个大杂院四周有8—20幢房子，这些房子只有一面透空气，因为它们的后墙是和其他的房子共用的，而在院子最里面的地方通常是一个公共垃圾坑或类似的东西，其肮脏是无法形容的。但是必须指出，较新的大杂院是建筑得比较合理，保持得也比较不错的，甚至在旧的大杂院中，小宅子也不像曼彻斯特和利物浦那样密集，因此，在北明翰发生流行病的时期，死亡事件就比起离开它总共只有几英里的乌尔未汉普顿、达德里和比尔斯顿少得多。北明翰也没有住人的地下室，虽然地下室有时不是照它应有的用途来加以使用，而在里面设立了作坊。供无产者寄宿的夜店是很多的（400个以上）；它们大部分是在城市中心的大杂院里面。几乎所有的夜店都脏得令人作呕，发出一股霉臭；这是乞丐、流浪汉、小偷和妓女的藏身之所。这些人住在这里，根本不讲究什么礼貌，也不要求什么舒适；他们在这种只有这些已经堕落的人才能忍受的氛围中吃饭、喝酒、抽烟和睡觉。
疾病是贫穷的原因和结果，但每次大规模疫情流行，富人们也不能幸免于难。于是，19世纪下半叶以工程措施、医学措施为基础的现代公共卫生事业逐步发展起来。面对工业革命的阴暗面，英国卫生改良运动逐步兴起，并推动英国国会通过了人类历史上第一个现代公共卫生法——《1848年公共卫生法》。该法明确规定，政府必须设立国家和地方卫生委员会，控制结核病、伤寒和霍乱等传染病。当时的英国卫生改良运动还包括反对消费烈性酒、降低婴儿死亡率、进行监狱和精神病院改革、教育贫穷母亲如何照料孩子、建立妇幼保健院、公立医院和药房等。从英国开始，政府开始大规模建设下水道系统，改善供水系统，设立垃圾回收制度。1860年之后实施改良贫民窟计划，大规模拆除或改建不合卫生的建筑物，制定了新的建筑规则，规范街道的最小宽度，以保证建筑物拥有基本充足的空气流通和日照。通过这些措施，普通工人的死亡率从千分之三十降至万分之十三。和英国相似，美国现代公共卫生始于工人阶级恶劣生活环境所导致的高死亡率和传染病流行。到十九世纪末，卫生改良运动已经传遍欧洲并初见成效。在有组织地开展污水和垃圾处理，安全供水和清洁环境的地方，传染病流行明显减少。同时，细菌学和免疫学的重大突破以及在公共卫生领域的应用为现代公共卫生的发展提供了强大的武器。
现代公共卫生的工程措施主要包括：一是给排水系统。针对引发霍乱、伤寒等水源污染及卫生问题，兴建自来水厂和供水管网，供给经过消毒的清洁水源，兴建污水处理厂和排水管网，收集污水并予以处理。如巴黎在19世纪中期修建了规模巨大的下水道系统将污水排入6 km以外的下游，主干下水道高约3 m.宽约5 m，可供乘船游览；19世纪美国纽约修建了大渡槽引190 km以外的水源入城，修建长距离的排水地下隧道将污水排海等[ii]。二是农业机械化导致粮食供给充足，带来足够营养。在19世纪人们还是吃不饱的，经常闹大饥荒，例如引发1848年革命的爱尔兰大饥荒，马铃薯歉收，最终导致一百多万人死亡、二百万人背井离乡，让英国人头疼的爱尔兰人民族解放潮流也是从这里开始的（英国人在爱尔兰当地主）。1800年英国人均卡路里摄入量为2237，预期寿命36岁，法国人均卡路里摄入量为1800，预期寿命32岁，现在发达国家的人均卡路里摄入量都在3400-3600，可见当时人们的营养状况是很差的。由于获取的营养不够，人的抵抗力自然降低。从19世纪70年代起，随着美国中西部和加拿大内陆向机械化耕作开放，全球粮食价格开始大幅下跌。再加上全球运输成本的降低，四分之一谷物的平均价格从1867-71年的56美分下降到1894-98年的27美分。还有冷冻技术发展导致澳大利亚冻肉大量进口，肉类从奢侈品变成日常消费品，从1870年到1900年，英国人均肉类消费量增加了一倍[iii]。这导致生活成本大幅下降，使欧美国家能够满足快速增长的人口的需求（英国1870年至1914年间，粮食进口量增加了两倍，而1871年至1901年间，人口增长了43%）。三是城市环境不断改善。19世纪是城市规划和垃圾处理史上的重要转折期。在欧洲，由于城市规模逐步扩大，城市管理者施行了许多有助于改善城市环境卫生的措施，拓宽道路、改善住宅，有组织地把垃圾从居民点运送到城外，在街道上放置垃圾桶、建造垃圾坑。1876—1877年，英国的利兹、曼彻斯特和伯明翰等城市建造了最早的一批垃圾焚烧厂，焚烧厂在解决垃圾所带来的流行病传播问题上起到了重要作用[iv]。到19世纪末，在英国最坏的“贫民窟”中间，有许多地方修建了宽阔的街道；脏乱差的爱尔兰人聚居区消失了，猪和垃圾堆再也看不到了[v]。美国针对垃圾围城的问题，开展了著名的“清洁纽约”计划，环卫工人身着统一的白色制服，负责城市生活垃圾的清运，也产生了由马车巡游市区收集可回收垃圾的产业。1885年，位于纽约总督岛的美国第一家垃圾焚烧发电设施投入运营，在此之后，有数百家小型垃圾焚烧厂建成投产。
图6：19世纪英国画家约翰·利奇《霍乱滋生之地》展现霍乱与肮脏的关系
图7：公共卫生人员告诉这家主人：厕所距水源太近容易引起传染病流行
现代公共卫生的医学措施主要包括：一是疫苗推广和免疫学的发展。1853年英国国会通过疫苗接种法，要求全民接种天花疫苗，这是历史上第一次强制性接种要求。显微镜的发明使得观察细菌成为可能，1850年，巴斯德首先在感染羊的血液中看到了炭疽杆菌，并发明了液体培养基，以培养细菌。科赫发明固体培养基，分离培养结核杆菌成功，提出病原菌致病的概念。巴斯德是微生物领域的奠基人（巴氏灭菌法的创始人），他证明了每一种传染病都是一种微菌在生物体内发展，这些传染病的微菌在特殊条件培养下可以减轻毒力，使其从病菌变成防病的疫苗。1880年后，巴斯德成功地研制出鸡霍乱疫苗、狂犬病疫苗等多种疫苗，其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。狂犬病毒是至今为止致死率最高的，致死率100%，一旦发病无药可医，但就是因为有了狂犬疫苗，这个疫苗能100%防住狂犬病，人类才免除其病害。按照巴斯德免疫法，医学科学家们创造了防治若干种危险病的疫苗，成功地免除了斑疹伤寒、小儿麻痹、肺结核、白喉等疾病的威胁。二是制药工业大发展。19世纪中叶，制药工业从医疗事业的边缘进入了医疗事业的核心，并成为全球的工业行业。早期的药剂师在实验室开始成批生产当时常用的药品，如吗啡、奎宁、马钱子碱等。在1880年，当时的染料企业和化工厂开始建立实验室研究和开发新的药物。19世纪末，这些企业开始兼并成真正的制药企业，其科学基础是药物化学和药理学。合成化学和药理学的应用，特别是对化合物适应症的研究，使得制药行业得到了长足的发展。20世纪初人类可以从动物体内提取有效成分，如肾上腺素是第一个用于治疗目的的激素。合成化学的很多产品至今仍然得到广泛的应用，如泰诺、百服宁、白加黑等药品中使用的对乙酰氨基酚（扑热息痛）；拜尔公司化学家Felix Hoffmann从柳酸合成了阿司匹林；构效理论使Ehrlich合成了梅毒治疗药物Salvarsan（洒尔弗散）等。[vi]
二战以来细菌学、免疫学和现代药物学的最新进展应用到有组织的公共卫生领域，使人类主动控制了许多以前无法应对的传染病，如鼠疫、霍乱、天花等。随着科学疫苗、抗菌素，加上营养改善和整体生活水平的提高，导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率的大幅度下降，人的平均期望寿命显著增长。1970年代以来，现代公共卫生进入科学预防和控制非传染病的重要时期。以始于1940年代的心血管疾病研究和始于1950年代的吸烟和肺癌关系研究为标志，现代公共卫生进一步加强了非传染病预防治疗，排查健康危险因素，帮助人们步入延长生命、健康生活的新途径。
公共卫生主要原则和目标
公共卫生以预防疾病、延长生命和促进心理和躯体健康为目的，保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地出生和长寿，工作范围包括环境卫生、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗、发展社会体制等。在传统公共卫生（健康教育、预防医学措施以及卫生执法）的基础上，更强调把改善物质和社会环境、个体预防和适宜的治疗结合起来，通过多部门的合作和社区的参与促进健康。[vii]
表3：传统公共卫生与新公共卫生的异同
公共卫生事业具有较强的社会性，为了实现新公共卫生的定位，必须坚持相应的原则。在世纪之交，美国卫生与人类服务部官员Danna Shalala博士在伊利诺思大学公共卫生学院开学典礼上作了“建设21世纪公共卫生体系的十项原则”的演讲，提出了建设面向21世纪的公共卫生体系的原则和设想，对世界各国都具有一定的共性。将她提出的原则归纳整理如下[viii]：
第一，必须重视预防。普及免疫接种，降低婴儿死亡率，针对年轻人开展健康促进和疾病预防。随着寿命延长，更多人的死因是个人不良行为所致的慢性疾病，因此需要开展流感疫苗接种、持续的禁烟斗争，鼓励健康的生活方式和适当的体育锻炼，进行终生的预防教育。
第二，必须消除卫生服务的不平等性。肿瘤、艾滋病仍是人类生命的重大威胁。富人和穷人之间由于生活条件、环境不同，疾病传播和发生的概率不同，医疗资源也差距明显。消除因经济因素导致的卫生服务不平等问题，将显著改善国民生存质量。
第三，公共卫生必须参与信息技术的革命。必须建立平等对待医学和公共卫生的完整体系，完善卫生信息基础结构，建立一键上报的实时监控系统，保证卫生部门正确决策。
第四，必须重视提升全社会的卫生素养，吸引每个人都参与公共卫生事业。重视从婴儿到老年人的健康预防，力争使每个人都能知晓保健和科学。积极运用新媒体和现代通讯工具开展公共卫生教育，特别是要重视青少年教育，采用短视频、音乐、体育以及与青少年年龄适应的方法。
第五，必须重视培养人才。有些领域特别是传染病预防、初级卫生保健领域，面临较大的短缺，需要更多的研究人员防止传染病流行，需要更多的能解决内陆城市、农村社区和少数民族地区所特有的卫生保健问题的专家。增强医护人员和其他专业人员培训，建立覆盖城市、农村的基层卫生组织体系。
第六，超越职业界限。不仅限于医疗行业，应增强避免交通事故、暴力、伤医等威胁居民生命健康事件的宣传，建立全社会参与的预防机制。
第七，帮助其它国家建立公共卫生基础设施。每一个国家、尤其是穷国都拥有一个强大的公共卫生体系，是巨大的社会进步。在发展中国家，HIV感染所致的死亡的一半最终是肺结核引起的，有许多国家就连治疗一个肺结核病人仅需的25美分都负担不了。但这些疾病随着人员流动会全球传播。
第八，必须保证持续而有效的学术研究。增加对公共卫生研究的经费预算，增加疾病控制、卫生保健相关研究和研发的经费，扩大对与公共卫生相关的人类行为、环境、服务以及临床试验的研究，并将相关成果普及于健康与卫生服务当中。
立足于人的身心健康与全面发展，21世纪公共卫生应实现如下主要目标。
第一，疫苗研发与普遍接种。除饮用清洁水以外，疫苗是对减少人口死亡贡献最大的。从全球数据来看，接种疫苗每年避免200-300万人死亡。但全球至今仍有近2000万儿童尚未接种疫苗或疫苗接种不足，其中有1/10的儿童从未接种过任何疫苗，且很有可能从未获得过任何卫生服务。自2010年以来，麻疹以及白喉、破伤风和百日咳（百白破）疫苗的覆盖率始终停留在86%左右，未能接种疫苗的儿童大都生活在贫困国家，或是受武装冲突影响的脆弱地区[ix]。如果疫苗接种覆盖率能得到提高，可以新增避免死亡150万人。
第二，加强身体活动和锻炼。全世界五分之一的成年人和五分之四的青少年（11-17岁）没有进行足够的身体活动。女童、妇女、老年人、穷人、残疾人和慢性病患者、边缘化人群和土著人民保持积极活动的机会更少。非传染性疾病占全球死亡总数的71%，定期进行身体活动是预防和治疗心脏病、中风、糖尿病、乳腺癌和结肠癌等非传染性疾病的关键[x]。
第三，工作场所更有利于健康。据国际劳工组织统计显示，全球每年因职业事故和与工作相关的疾病而死亡人数为200万左右。全球大约36%的劳动人口工作时间过长，即每周工作时长超过48个小时。改变这一情况，主要靠促进劳工自组织、发展工会力量，通过有组织的力量实施工作场所的监督与防护。
第四，传染病控制。随着全球化和各国城市化的进程，在市场经济条件下人口流动难以监控，新传染病不断发生，旧传染病也仍在落后国家蔓延，大量人员国际间流动和交流、愈来愈严重的抗生耐药等问题都使传染病防治日益艰难。疫情无国界，新世纪以来，SARS、禽流感、中东呼吸综合症、流感等新威胁不断产生，基本上都会发展为全球性的传染。迫切需要继续加强国际间合作交流，做到尽早发现、尽早上报、尽早沟通、尽早行动。
第五，促进冠心病和中风引起的死亡率下降。2015年，全球共死亡5640万人，其中冠心病和中风是首位杀手，共造成1500万例死亡。高血压、体重超标、血脂异常、糖尿病及吸烟是导致冠心病和中风的最大危险因素。减少冠心病和中风发病，需要减少高热量、盐及油脂摄入，多吃新鲜水果和蔬菜，戒烟戒酒，坚持规律的体育锻炼，以及保持平稳平和的心态。对于中国国民而言，需要培养健康素养和健康生活习惯；但从全球来讲，除了倡导戒烟戒酒等健康习惯外，还要促进经济增长、发展农副产业，只有中国人才能吃到充足的蔬菜水果，其他国家普通人都吃不到。
第六，更健康、更安全的食品。全球每年约有6亿人因食用受到细菌、病毒、寄生虫和化学物质污染的食物而患病，占到世界人口总数的近十分之一，其中有42万人因此死亡。因食品不安全所导致的食源性疾病中有40%都发生在5岁以下的儿童身上，每年造成12.5万名儿童死亡。食品不安全主要发生在低收入和中等收入国家，导致这些国家医疗系统的负担增加、劳动力患病乃至死亡。食品不安全所导致的死亡是完全应该避免的，政府必须加强监管确保安全和营养的食物，食品经营者要确保食品的安全运输、储存和制备，消费者要能够及时获取有关食品来源、加工过程和疾病风险的可靠信息。
第七，更健康的母婴。每年世界各地大约有260万婴儿死产，270万新生儿在出生后头28天内死亡，30万妇女在分娩期间死亡。多数死产和新生儿死亡都可以通过优质的医疗服务得到预防。死产和新生儿死亡绝大部分都发生在中低收入国家，大约占98%，几乎所有的死产以及一半的新生儿死亡都没有进行登记、报告或调查。一半发生在冲突或紧急状态情况下，还有一半发生在劳动场所，如果能够改善劳动条件，就可减少类似事件发生。[xi]
第八，机动车安全。全球每天有700 余名儿童死于道路交通事故，约36%的事故死亡儿童为机动车乘客。我国每年有将近两万名14岁以下儿童死于交通事故，儿童因交通事故的死亡率是欧洲的2.5倍，美国的2.6倍，远高于其他国家。机动车违法是导致涉及儿童道路交通事故的主因，约占87%，其中无证驾驶和未按规定让行是主要原因。
第九，安全清洁的饮用水和集中收集处理的污水系统。全世界80%的疾病和50%的儿童死亡都与饮用水水质不良有关。由于水质污染，全世界每年有5000万儿童死亡， 3500万人患心血管病，7000万人患结石病， 9000万人患肝炎， 3000万人死于肝癌和胃癌。目前全世界约有22亿人没有安全管理的饮用水服务，其中有1.44亿人仍在饮用未经处理的地表水；42亿人没有安全管理的环境卫生服务，30亿人缺乏基本的洗手设施。80%生活在农村地区的人缺乏饮用水安全服务。污水处理基本差不多，20亿人仍然缺乏基本卫生设施，其中有十分之七的人生活在农村地区，三分之一生活在最不发达国家，还是同样的国家和地区。2017年有30亿人缺乏可在家里用肥皂和水洗手的基本设施，最不发达国家中近四分之三的人口没有基本的洗手设施。每年有近30万名5岁以下儿童死于与饮水、环境卫生和个人卫生欠佳相关的腹泻病。[xii]不干净的水会传播腹泻、霍乱、伤寒、甲肝和被忽视的多种热带病，包括沙眼、肠道蠕虫和血吸虫病。给排水系统要由各国政府加大投资，兴建基本的集中供水设施和污水收集处理设施。
第十，减少烟草消费。吸烟严重影响心血管功能、胎儿健康、生殖能力、免疫力、呼吸系统功能等，香烟经过燃烧可产生数千种化合物，其中至少有 60 种成分已证实会导致癌症，数据显示吸烟者罹患癌症的机会比未吸烟者高出 20 倍。不吸烟者若被迫长期暴露于二手烟中，罹患各种癌症的机会也无可避免升高。全球烟草使用总人数从2000年的13.97亿人下降到2018年的13.37亿人，降幅约为6000万人。其中约有2.44亿妇女、4300万名（13-15岁）儿童使用烟草。[xiii]全世界约每 10 秒就有 1 人死于吸食烟草，其中有80%都来自中低收入国家，低收入人群、尤其遇到重大生活困难的人更容易吸烟，如撒哈拉以南非洲地区HIV感染者有高吸烟率。但吸烟也不全是贫穷导致的，中国是最大的香烟制造和消费国，禁烟最大的难题来自烟草行业，2018年烟草行业实现工商税利总额11556亿元，同比增长3.69%，在云南、湖南、河南、贵州等烟草大省，烟草是财政的支撑，从烟草种植到销售还带来大量就业机会。除此以外，各国禁烟也需要坚强有力的社会组织和广泛的公众监督来推进。
（a）全球男性吸烟分布
（b）全球每天吸烟的烟民分布
（c）各国烟民每天吸几根烟（中国仍在快速增长）
（d）2016年各国因烟草死亡人数
（e）2016年各国因吸二手烟造成的死亡人数
图8：全球烟民分布[xiv]
图9：吸烟与财政的关系
可以说，全球公共卫生事业的难点在亚非拉，在穷国，在贫苦人民身上。恶性传染病早有预防和治疗方法，如果能够将传染性疾病控制在接近发达国家的水平上，全人类的健康事业将产生质的飞跃。例如安全的给排水系统、接种疫苗，这些都不是什么困难的事情了。非洲儿童防疟疾，也根本不用推广什么浸药的蚊帐，直接盖楼房推进城镇化就可以了，生产钢筋水泥盖楼房也不是什么困难的事情。困难的是旧的社会关系，旧的生产方式和生产关系在阻碍着贫困地区进步，困难的是人没有解放，人民群众的潜力是无穷的，他们不需要别人给他们捐赠、献爱心，他们需要自己组织起来。前途只有两种：一种是仍然保持当前落后的政治经济秩序，在帝国主义、封建主义、军阀势力多重压迫之下，靠缓慢的经济社会发展带动卫生事业爬行前进；另一种是走社会主义的康庄大道，群众广泛组织起来，通过创造基层卫生服务体系、群众卫生运动控制和消灭传染病，人民健康和生活获得长足的改善。公共卫生事业的希望不在社会保障，不在慈善事业，更不在资本主义，而在社会主义运动上，随着本世纪中叶亚非拉的社会主义高潮到来，全世界劳苦大众将逐步摆脱贫穷困苦的束缚，靠自己的努力创造真正健康的生活。
注释
[i] 我国有7000万贫困人口 其中42%竟是因病病病返贫[N]. 富脑袋资讯，2016-07-25.
https://www.sohu.com/a/107580804_443905
[ii] 曾光，黄建始，张胜年，等.中国公共卫生[M].北京:中国协和医科大学出版社，2013.
[iii] 刘杰.19世纪70年代的英国农业危机及其影响[J].世界历史，1999(3):29-34.
[iv] 周传斌. 垃圾：人类文明的“痕迹”[J]. 读者·校园版，2019年18期.
http://www.fx361.com/page/2019/0909/5514027.shtml
[v] 恩格斯. 《英国工人阶级状况》1892年德文第二版序言
[vi] 世界医药发展史[N]. 2015-12-15 11:43. https://xueqiu.com/3031564540/61735714
[vii] 傅华.新公共卫生与21世纪人群健康策略[J].上海预防医学杂志，2001(1):6-8.
[viii] 世卫组织：全球男性吸烟者数量首次下降，政府控烟成效明显[N]. 澎湃新闻，2019-12-19.
https://baijiahao.kunlunce.net/s?id=1653342245223260767&wfr=spider&for=pc
[ix] 联合国：全球2000万儿童未及时接种疫苗[N].新华网，2019-07-16.
http://news.cctv.com/2019/07/16/ARTIBpPdqBoceZ8HyoYIlekF190716.shtml
[x] 世卫组织2018-2030年促进身体活动全球行动计划：加强身体活动，造就健康世界[N]. 2018-07-08.
https://www.sohu.com/a/239998427_99950768
[xi] 世卫组织发布指导性文件 旨在降低死产和新生儿死亡率[N]. 2016-08-17.
https://www.sohu.com/a/110840304_114891
[xii] 世界卫生组织：全球三分之一的人缺乏安全的饮用水[N]. 2019-06-23.
https://new.qq.com/omn/20190622/20190622A0N78N00
[xiii] 世卫组织：全球男性吸烟者数量首次下降，政府控烟成效明显[N]. 澎湃新闻，2019-12-19.
https://baijiahao.kunlunce.net/s?id=1653342245223260767&wfr=spider&for=pc
[xiv] 还在吸烟吗 | 你不了解的吸烟数据[N]. 知乎，2018-08-10.
https://zhuanlan.zhihu.com/p/41735213
（作者：亿万神州。本文为激流网首发，如有转载，请注明出处） 
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