乔新生：应当尽快建立一体化的公共卫生体系

乔新生：应当尽快建立一体化的公共卫生体系

2020-02-29

这篇文章的核心观点是，应当尽快改变我国公共卫生领域条块分割资源配置不合理的现象，建立医学院为中心公共卫生体系。

中国湖北武汉发生重大疫情之后，社会各界都在反思中国公共卫生体系问题。一些学者认为，改革开放40年来，中国在公共卫生领域投入了大量人力物力财力，但是，与社会需求相比仍然有一定的差距。2018年，中国公共卫生领域的财政支出1.6万亿元人民币，占国民生产总值的1.7%，这个比重远远无法满足居民的需要，因此，中国应当加大对公共卫生领域的投入，依靠财政投入拉动经济的增长，依靠财政投入解决我国公共卫生系统中存在的问题。

这些学者的思路是完全正确的，但是，计算的口径可能有一定的问题。中国公共卫生投入绝对不是财政名义上的中国公共卫生投入。中国科技、教育、疾病预防、卫生检疫投入中有相当一部分没有算到公共卫生财政预算之中。换句话说，在中国的教育、科技领域有相当一部分资金实际上是用于公共卫生支出，只不过由于条块分割，结果导致教育、科技领域的公共卫生投入没有计算在公共卫生财政预算之中。如果把科技、教育等领域的公共卫生支出加在一起，中国公共卫生支出占国民生产总值并不低。

中国公共卫生体系为何会出现问题呢？究其原因就在于，我国在公共卫生领域实行的是条块分割、分级分类管理模式，没有拧成一股绳，结果导致公共卫生财政投入相对分散。重大疫情发生之后，地方政府没有充分调动公共卫生资源形成合力。

解决问题的根本出路就在于，一方面持续加大对公共卫生的投入，另一方面必须彻底改革我国的公共卫生体系，建立科技、教育、预防、控制、治疗、科研等一体化的公共卫生体系。

首先，我国高等教育实行的是分级管理制度，国家教育行政主管部门和各省教育行政主管部门分别管理高等院校，高等院校的专业设置并不完全符合公共卫生事业发展的需要。部分学者建议我国应当设立更多的公共卫生学院，专门培养公共卫生人才。这是一种典型的直线思维。当前我国高等院校中医学、中医药在校学生并不少，许多省份设立专门的中医药大学，培养中医药领域的人才。

可是，由于我国高等教育和实践脱钩，高等教育和医疗机构脱钩，结果导致我国虽然有众多的医疗卫生教育机构，可是，医疗卫生教育机构与我国医疗卫生实际需要并没有有机衔接起来。更重要的是，上个世纪90年代末期，我国实行高等院校重组改革，许多医疗机构归并于综合性大学，这样做可能是为了提高综合性大学的教学质量，可是，这样的改革一定程度上分散了我国的医疗资源或者说分散了我国的医疗教育资源。

许多综合性的高等院校将医学院以及本地区的重要医疗机构合并在一起，成立专门的医学部。这样的教育改革表面上看似乎提高了医疗机构的地位，但是，由于综合性高等院校涉及的学科众多，将医学院和医疗机构合并在综合类的高等院校，反而使高等院校的医学部被边缘化或者存在被边缘化的危险。

解决这个问题的根本出路就在于，根据我国公共卫生发展的需要，设立专门的公共卫生教育、科研、医疗机构管理体系。医学院附属医疗机构，医疗机构为医学院提供实习基地，医学院成立研究机构，专门研究医疗机构在诊疗过程中提出的问题，形成产学研一体化、教育科研医疗机构一体化的公共卫生体系。这样的改革一方面可以实现医疗资源的无缝对接，另一方面也可以集中我国公共卫生资源，解决我国公共卫生领域资源配置不合理的问题。

国家应当尽快将我国疾病预防控制事业单位、医学院、医疗机构、药材生产基地、药品制造基地整合起来，形成一种产学研一体化的新兴产业。医学院从事医疗专业人才的培养工作，医疗机构负责对外提供医疗服务，医学院设立的研究机构负责培养高层次的人才，医学院附属的生产基地，为医学院的医务人员提供后勤保障。

只有建立一体化的公共卫生体系，将我国隶属于行政部门的疾病预防控制机构和医疗机构以及医疗教学科研究机构整合在一起，形成一个全方位的上下游贯通的公共卫生体系，才能确保我国发生重大疫情之后，能够充分利用各方面的资源战胜疫情。

可以设想，如果隶属于各个部门的病毒研究机构、微生物研究机构、医学院、疾病预防控制机构有效整合在一起，形成一个完整的公共卫生预防控制系统，那么，出现重大疫情之后，可以在公共卫生系统的内部充分配置资源，从而在最短的时间内作出反应，确保在公共卫生系统之内将病毒控制在萌芽状态。

其次，建立一体化的公共卫生体系不是重新回到“小而全”或者“大而全”的公共卫生体制之中，当然更不是建立产学研一体化的市场运作机制。公共卫生从本质上来说属于公共产品，公共卫生主要依靠政府投入。政府财政预算投入，既要考虑到公共卫生人才的培养问题，同时也要考虑到疾病预防控制问题。政府制定财政预算的时候，既要考虑卫生保健部门的公共卫生投入需要，同时也要考虑到我国高等教育领域中公共卫生人才培养的需要。

由于实行条块分割的公共卫生管理体制，结果导致我国在公共卫生资源配置过程中，出现了撒胡椒面的现象。虽然我国在公共卫生领域投入巨大，但是，名义上财政公共卫生投入仍然不足。解决这个问题的根本出路就在于，必须破除传统的思维定势，强调公共卫生资源配置的科学性，一方面把公共卫生看作是公共产品，把我国科研教育领域的公共卫生资源和我国卫生健康部门的公共卫生资源有机地结合起来，形成统一的公共卫生资源财政预算，另一方面必须将我国的公共卫生资源配置和我国的文化资源配置有机地结合起来，充分利用现有的教育资源，减少公共卫生资源投入中的浪费现象。

按照笔者的设计，今后医学院的背后应当是大型医院，大型医院的背后应当是高等科研院所，科研院所既负责科学研究，同时也负责疾病的预防控制检疫工作。中央政府将隶属于卫生健康系统的疾病预防控制等事业单位直接划入医学院管理，医学院既负责医疗人才培养，同时也负责科学研究和疾病预防控制，建立医学院为主体的疾病预防控制、人才培养、科学研究系统，为我国疾病预防控制和医务人员的培养创造良好的外部条件。

建议中央全面深化改革委员会尽快对我国的公共卫生体系进行大刀阔斧的改革，将隶属于教育部、科技部和各个省的医学院或者中医药大学进行必要的分类，并在此基础之上，将原来隶属于综合院校的医学院分离出来，直接划归医学院或者中医药大学。公共卫生领域教育机构既负责人才的培养，同时也负责国家的疾病预防控制；既负责医疗机构的管理，同时也负责我国药品的研发和中药材基地建设。

国家的科技教育文化卫生主管部门负责宏观管理，负责国家财政资源的统一配置，医学院根据自身的发展需要提出规划，只要能不断满足人民对卫生健康的需要，国家就应该加大财政投入，确保我国医学院真正成为维护人民健康的人才摇篮和重要基地。

第三，公共卫生体制改革必须和我国的科教文卫体制改革有机结合起来，必须与我国的教育科研体制改革有机结合起来。公共卫生体制改革牵一发而动全身，因此，必须以大无畏的决心和勇气，破除既得利益集团设置的各种障碍，充分调动医务人员的积极性和主观能动性，使我国公共卫生体制改革真正步入正轨。

在公共卫生体制改革方面，中国积累了丰富的经验也有惨痛的教训。江苏宿迁曾经将医疗机构整体出售。这样做从表面上来看，减轻了政府的财政负担，但是，没有坚持以人民为中心的发展理念，没有把人民的健康放在第一位，结果导致改革之后“看病难、看病贵”的现象依然存在而且越来越严重。

解决我国公共卫生体制中存在的问题，必须坚持人民利益导向，千方百计地满足人民对健康的需要。改革的过程中必须根据各地的实际情况，加快公共卫生资源合理配置的速度。一些经济相对发达的地区，应当尽快扩大医学院的规模，学习古巴等一些国家的经验，增加医学院的招生人数，确保我国在公共卫生基础人才培养方面不会出现严重短缺现象。医学院招生规模扩大，客观上为我国公共卫生资源的合理配置打下坚实的基础。医学院可以根据需要，增加医疗机构，一方面作为医学院的实习基地，另一方面建立分级医疗机构管理机制，将自己的触角深入到各个社区，一方面进行流行性疾病调查，从而为我国疾病预防控制提供权威数据，另一方面也可以就近服务人民群众，不断满足人民群众对健康的需要。需要特别注意的是，当前我国高等教育领域出现了分科过细的现象，按照一些学者的说法，“科学主义”已经步入歧途，由于高等院校专业过细，结果导致医学院或者生命科学院招生人数不断增加，可是，真正临床医务人员却非常短缺。部分高等院校把生命科学和医学简单地划等号，在生命科学研究中，盲目的东施效颦，把西方国家的微生物科学作为重点研究方向，忽视了我国居民基本的健康需要，结果导致生命科学或者医学院的招生人数大规模增加，可是，能真正满足居民健康需要的执业医师却逐渐减少。

今后国家财政拨款应当进一步细化。普通高等院校主管部门不再负责管理医学院等公共卫生高等院校。国家科教文卫主管机构统一负责公共卫生高等院校的管理工作。医学院应当高度重视医疗机构建设，一方面扩大自己的实习基地，另一方面满足人民群众的健康需求。医学院的负责人可以由公共卫生主管部门的负责人兼任，在财政资源配置过程中，一方面充分考虑到国家财政资源的配置问题，另一方面增加地方公共卫生财政支出，双管齐下，建立疾病预防控制和治疗一体化的公共卫生系统。

医学院负责人才的培养，医院负责疾病治疗工作，医学院的研究机构负责疾病预防控制，负责流行性疾病调查。国家根据居民的公共卫生需要，持续不断地加大对医学院的投入，从而确保我国公共卫生水平不断提高。

中国湖北武汉发生重大疫情之后，党中央一声令下，全国各地支援湖北。工程建设单位很短的时间内建设专门的传染病医院。这是中国特色社会主义集中力量办大事优势的具体表现。但必须指出的是，这种非常时期的资源配置方式不可能长期存在。只有做好疾病的预防控制工作，才能避免出现重大疫情。

湖北武汉发生的重大疫情再一次向人们敲响警钟。如果没有可靠的预警机制，没有充分发挥预报系统功能，那么，传染性病毒有可能会迅速扩散，严重威胁人民健康。建立完善系统的公共卫生体系，及时发现病毒，并且采取切实有效的措施防止病毒扩散，这对于保护人民的利益，维护国家安全具有非常重要的现实意义。

相信最高决策机关已经意识到我国在公共卫生领域资源配置中存在的问题，一定会加大改革的力度，将隶属于各个领域的公共卫生资源整合起来，形成完整统一的公共卫生体系。如果能够建立以医学院为中心，兼顾教育、科研、疾病预防控制的公共卫生体系，那么，面对重大疫情，一些地方卫生健康主管部门的负责人就不会手忙脚乱。

可以非常坦率地说，我国一些地方卫生健康主管部门虽然负责卫生健康工作，可是，他们既没有基本的公共卫生知识，同时也没有足够的医疗资源，面对突发事件，他们必然会手足无措。一些卫生健康官员甚至无法准确地说出本地区基本公共卫生资源状况。如果不采取切实有效措施改变这种状况，再次出现重大疫情，仍有可能给国家和人民的利益带来严重的损害。

笔者的观点是，加大公共卫生投入固然重要，但是，如果没有彻底理顺我国公共卫生资源配置体系，仍然撒胡椒面，那么，我国公共卫生系统仍然不足以应付突发事件。

部分学者认为，应当设立专门的公共卫生大学，增加医学院的招生人数。坦率地说，这些学者可能不知道，我国生命科学院或者医学院招生人数并不少，许多地方医学院的毕业生甚至已经出现了就业难的问题。一边是我国的医疗机构人满为患，可是另一边我国仍然存在“看病难看病贵”的现象。之所以我国在公共卫生领域出现这种状况，是因为“千军万马过独木桥”。由于医学院的毕业生只能到国家设立的公共卫生医疗机构工作，因此，就业面相对较窄，如果一个地方医疗机构相对较少，那么，医学院的毕业生就会面临就业难的问题。

解决这个问题的根本出路就在于，医学附属医疗机构，医疗机构和医学院直接挂钩，医学院根据医疗机构的人才需要决定招收人数。为了不断满足人民对公共卫生健康的需要，医学院可以适当扩大招生规模，但是，医学院必须根据医疗机构的实际需要制定招生计划。

医学院应当设立专门的执业医师培训课程，鼓励医学院的学生参加执业医师考试，凡是获得了执业医师资格，均可独立设立诊所。这样做一方面可以解决政府医疗机构投入不足的问题，另一方面也可以充分发挥执业医师的积极性和主观能动性，鼓励执业医师通过提高自己的治疗水平，扩大自己的影响力，不断满足居民对健康的需要。

社会保障部门应当将国家设立的医疗机构工作人员和独立执业医师都纳入到基本医疗保障体系中，只要符合我国执业医师法规定的条件取得执业医师资格，均可申请纳入社会保障体系，居民可以选择自己满意的执业医师提供医疗服务。只有充分发挥医务人员的积极性和创造性，才能使我国的公共卫生保障水平不断提高。

部分学者认为，我国每年花费几千亿元人民币投入环保、绿化和生态保护，为什么不能投入几千亿元人民币解决中国的公共卫生问题呢？实际上，生态环境保护和公共卫生体系建设并行不悖。生态环境保护的目的是为了提高人们的生存环境质量，而公共卫生体系建设是为了提高人们的健康水平。加大对我国公共卫生体系建设的投入，必须劲往一处使，充分利用我国的财政资源，形成系统完备的公共卫生体系。过去那种隶属于卫生保健行政部门的疾病预防控制管理系统再也不能存在下去了，应当尽快改变我国的公共卫生资源配置体系，建立以医学高等院校为中心的公共卫生资源配置系统，将我国疾病预防控制以及其他公共卫生工作纳入我国医学院统一管理。国家疾病预防控制专门人才可以在医学院担任教授，医学院设立的医疗机构负责解决居民的保健问题，医疗机构既是患者的治疗机构，同时也是疾病预防控制机构，医疗机构应当设立专门的疾病预防控制中心，负责流行病学调查，一旦发现重大传染性疾病，立即通过医疗机构和医学院的研究机构进行流行病学调查，并在此基础上提出权威性的解决方案。只有把分散在各个部门各个系统的公共卫生资源整合起来，形成完整系统的公共卫生体系，才能避免重大疫情再次发生。

（作者系中南财经政法大学教授；来源：昆仑策网【作者授权】，转编自“乔新生”）

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